常染色体隐性遗传性青少年型帕金森病临床特点及疗效评价

张悦 张成 李娟 吴竞婧 林东

帕金森病是中老年人群常见的神经变性病，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征，好发于60岁后，40岁前相对少见，平均年龄约55岁。根据发病年龄分为青少年型帕金森病（JOPD，发病年龄＜21岁）、早发型帕金森病（EOPD，发病年龄 ≤50岁）和晚发型帕金森病（LOPD，发病年龄 ＞50岁）［1］。JOPD临床较为少见，呈常染色体隐性遗传者更少见，1973年，Yamamura等［2］首次报告4个常染色体隐性遗传性青少年型帕金森病（AR-JP）家系。JOPD经及时治疗，预后良好，属于可治性遗传病，其中AR-JP对多巴丝肼（美多芭）反应良好，但其引起的症状波动和运动障碍出现早且频繁［1］。本文报道1例AR-JP患者，总结其临床表现、影像学和基因检测结果、治疗与转归，以期提高临床医师对该病的认识，掌握其临床特征、遗传方式、诊断与治疗要点。

临床资料

先证者 女性，27岁，小学教师。主因肢体僵硬、不灵活7年余，四肢不自主抖动5年余，遂于2020年4月8日入院。患者7年前（20岁）开始出现左下肢僵硬、不灵活，行走时向左侧倾斜，当地医院诊断为“运动障碍病因待查”，予中成药治疗（具体方案不详）后效果欠佳，继续予康复理疗后好转，不影响日常生活和学习。5年前（22岁）病情逐渐加重，表现为双下肢僵硬，起步困难，行走缓慢，偶摔倒，并出现四肢不自主抖动，休息可缓解、活动后加重，无意识障碍和精神异常，无肝区疼痛，无饮水呛咳和吞咽困难，无幻觉和性格改变，多次至当地医院就诊，头部和颈腰椎MRI检查均未见异常，予中药和中成药治疗（具体方案不详）后效果欠佳，肢体僵硬缓慢加重。为求进一步明确诊断与治疗，至我院门诊就诊，门诊试验性予以多巴丝肼125 mg/次（3次/d）口服，病情略好转，以“运动障碍病因待查”收入院。患者自发病以来，精神佳，睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史及家族史 既往史无特殊，按照国家规定接种疫苗。出生史和生长发育史无特殊。父母非近亲婚配，姊妹共6人，二妹有类似疾病表现（图1）。

图1 AR-JP患者家系图Figure 1 Pedigree of AR-JP.

入院后神经系统查体 神志清醒，言语清晰，对答切题，高级神经功能和脑神经未见异常；双侧瞳孔等大、等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，未见角膜K-F环；四肢不自主抖动，肌力正常，左侧肢体肌张力增高、右侧正常；四肢腱反射活跃，病理反射未引出，共济运动和感觉系统、自主神经系统未见异常，脑膜刺激征阴性。

辅助检查 实验室检查：血尿便常规、血液生化、肝肾功能试验、血清铜蓝蛋白（CP）、凝血功能试验、感染四项［乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）抗体］、血管炎四项［核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）、胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c ANCA）、髓过氧化物酶（MPO）、丝氨酸蛋白酶3（PR3）］、风湿四项［类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）］、系统性红斑狼疮六项［抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗核小体抗体（ANuA）、葡萄糖-6-磷酸异构酶（G6PI）、C1q抗体］均于正常值范围，甲状腺球蛋白（TG）抗体1359.80 IU/m（l≤3.99 IU/ml）、甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体998 IU/m（l≤9 IU/ml）；腰椎穿刺脑脊液常规、生化均于正常值范围，脑脊液查找细菌、隐球菌、抗酸杆菌正常。影像学检查：头部CT未见明显异常；18F-DOPA PET显示，双侧纹状体后部多巴胺代谢降低，提示双侧纹状体多巴胺能神经元功能障碍（图2）。18F-FDG PET显示，全脑葡萄糖代谢未见明显异常（图3）。影像学符合帕金森病代谢改变。

图2 18F-DOPA PET显示，双侧纹状体后部多巴胺代谢降低（紫黄色区域所示）图3 18F-FDG PET显示，全脑葡萄糖代谢正常Figure 2 18F-DOPA PET showed decreased dopamine metabolism in the posterior striatum of both sides(purpleyellow areas indicate).Figure 3 18FFDG PET showed normal glucose metabolism in the whole brain.

基因检测 抽取先证者及其二妹外周静脉血各2～3 ml，送检广州金域医学检验中心，采用多重连接依赖性探针扩增（MLPA）技术检测SNCA、PRKN、UCHLL、PINKI、PARK7、LRRK2、GCH1.ATP13A2基因各外显子是否存在变异，结果显示，先证者存在PRKN基因外显子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）错义突变（图4）以及LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P杂合缺失（图5）。单独对其二妹PRKN基因变异位点设计引物，行Sanger测序，结果显示其存在PRKN基因外显子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）错义突变。

图4 MLPA扩增显示，先证者存在PRKN基因外显子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）错义突变（箭头所示）Figure 4 MLPA amplification showed the proband had a missense mutation in exon 12 c.1321T＞C(p.Cys441Arg)of the PRKN gene(arrow indicates).

图5 MLPA扩增结果 5a 可见先证者存在LRRK2-41（MUT）G2019S缺失 5b 可见先证者存在SNCA-2（MUT）A30P缺失Figur e 5 MLPA amplification fingdings The proband had a mutation in LRRK2-41(MUT)G2019S(Panel 5a).The proband had a mutation in SNCA-2(MUT)A30P(Panel 5b).

诊断与治疗经过 先证者在门诊（2020年3月31日）即开始予多巴丝肼125 mg/次（3次/d）口服。综合临床表现、影像学和基因检测结果，最终明确诊断为AR-JP。遂于4月9日调整其治疗方案为多巴丝肼125 mg/次（3次/d）和苯海索（安坦）1 mg/次（3次/d）口服，肢体僵硬、不灵活明显减轻，四肢不自主抖动症状部分减轻；4月14日再次调整为多巴丝肼125 mg/次（3次/d）和苯海索2 mg/次（3次/d）口服，2天后（4月16日）出现异动症，随后改为多巴丝肼125 mg/次（2次/d），同时加服普拉克索（森福罗）125 mg/次（3次/d），但苯海索剂量维持不变；1天后（4月17日）步态僵硬、不灵活及四肢不自主抖动明显减轻，出院。出院后1个月（5月17日）随访，步态僵硬、不灵活及四肢不自主抖动较出院时减轻；2个月后（6月17日）随访，步态僵硬、不灵活明显减轻，四肢不自主抖动基本消失，均未出现异动症和“开关”现象。

讨 论

本文先证者为青少年期发病，起病隐匿，进展缓慢，家族中有类似疾病患者（先证者二妹），临床率先表现为单侧肢体僵硬、不灵活，随后出现动作迟缓，肢体抖动和步态异常出现较晚，且这些症状较其他类型帕金森病轻微，但是病程中未见非运动症状（如自主神经功能障碍、嗅觉减退等），头部PET/CT提示双侧纹状体后部多巴胺代谢降低，对小剂量左旋多巴制剂反应良好，基因检测显示存在PRKN基因变异。综合临床表现、影像学和基因检测结果，最终诊断为AR-JP。

PRKN基因（NM_004562.2）定位于第6号染色体长臂第2区第6条带（6q26），1998年Kitada发现parkin基因，命名为PARK2，该基因在AR-JP中最为常见［3］。针对本文PRKN基因外显子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）错义突变和LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P杂合缺失，我们做出如下解读：（1）先证者存在PRKN基因2个致病性杂合突变。（2）PRKN基因致病性变异可引起JOPD2型，且常为常染色体隐性遗传模式。（3）PRKN基因外显子12 c.1321T＞C突变为错义突变，可使第441位氨基酸由半胱氨酸（Cys）突变为精氨酸（Arg）。该变异未被千人基因组数据库（https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/variation/tools/1000genomes/）和ESP6500siv2 ALL数据库（http：//evs.gs.washington.edu/EVS/）收录，而被dbSNP147数据库（www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）收录（rs3765474），且既往有文献报道被检测到［4-6］。进一步行生物信息学分析，错义突变 分 析 采 用PolyPhen2软 件（http：//genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）、SIFT软 件（http：//sift.jcvi.org/）、LRT 软 件 （http：//www.genetics.wustl.edu/jflab/lrt_query.html）、MutationTaster软 件（http：//www.mutationtaster.org/）、MutationAssessor软 件（http：//mutationassessor.org/）、FATHMM软件（http：//fathmm.biocompute.org.uk/）、GERP软 件（http：//mendel.stanford.edu/SidowLab/downloads/gerp/）、PhyloP软件及 SiPhy 软 件 （https：//sites.google.com/site/revelgenomics/），剪接突变分析采用NetGene2 Server软 件（http：//www.cbs.dtu.dk/services/NetGene2/）、AUGUSTUS软 件（http：//bioinf.uni-greifswald.de/augustus/），认为其致病可能性大。综合考虑，认为该变异为致病性变异。（4）LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P为杂合缺失突变，可使编码的蛋白质发生大片段缺失，从而丧失正常功能而致病。多篇文献报道，既往在帕金森病患者中检测到该变异［7-10］。

帕金森病的病因和发病机制尚不清楚，认为JOPD与基因和环境因素有关［11］。业已发现，家族性帕金森病与PARK1～13和DJ-1等基因变异相关，但并未发现散发性帕金森病相关基因，考虑与环境因素有关［12］。近年对帕金森病PRKN基因变异的研究较多，累及12个外显子（全部突变占70%，点突变占30%）［13］，其中尤以外显子3和4的重新排序以及外显子2和7突变最为常见［14］。原发性帕金森病的发病机制与Zcchc6、Socs7等基因突变有关，为明确诊断和靶基因治疗提供依据［15］。AR-JP的发病机制是PRKN基因变异引起E3酶活性丧失，PRKN蛋白功能障碍而致病［13］。尽管目前有多项关于帕金森病发病机制与基因多态性的研究，但结果不尽一致。尚待大数据对帕金森病及其致病基因的关系进行分析，以期更好了解帕金森病发病机制，有助于诊断、靶基因治疗和预后判断［16］。

18F-FDG PET显像可反映神经细胞葡萄糖代谢水平，神经细胞葡萄糖代谢水平由神经细胞活性和结构完整性决定，帕金森病患者18F-FDG PET表现为结构不完整［17］。18F-DOPA PET显像与神经细胞合成多巴胺的能力有关，帕金森病的发病机制是黑质-纹状体合成多巴胺能力下降，故18F-DOPA PET显像可见黑质-纹状体结构不完整，有助于协助诊断、评估病情以及评价疗效［18-19］。本文先证者头部18F-DOPA PET提示双侧纹状体后部多巴胺代谢降低，考虑纹状体后部突触前神经元多巴胺合成能力下降，引起双侧纹状体多巴胺能神经元功能损害；而18F-FDG PET葡萄糖代谢未见明显异常，考虑双侧基底节区结构正常，提示黑质-纹状体多巴胺能通路变性，符合帕金森病改变，结合病史、体格检查、影像学检查和基因检测，最终确诊为AR-JP。AR-JP早期症状不明显，易误诊，本文先证者误诊长达7年，PET/CT为其诊断AR-JP提供重要依据。

目前尚无相关治疗指南，建议遵循以下治疗原则：（1）左旋多巴制剂是最有效的治疗药物，应从单药小剂量开始，根据病情缓慢加量，以最小剂量达到最佳效果。（2）药物治疗效果欠佳或出现药物导致的运动并发症时，首先考虑药物减量并联合应用苯海索，这是由于大部分患者对苯海索敏感且药物维持时间较长，不良反应较小，若仍需联合用药，可加用普洛卡索［20-21］。（3）药物治疗效果欠佳时，可考虑脑深部电刺激术（DBS），但疗效尚不肯定［21］。大多数患者药物治疗效果良好，早期诊断与及时治疗十分重要，有助于恢复肢体功能、提高生活质量［22］。AR-JP患者早期药物治疗效果良好，但长期治疗部分患者可出现症状波动甚至加重，基因治疗将是新的方向。目前，帕金森病的基因治疗主要通过3条途径：（1）通过基因手段提高脑组织多巴胺水平。（2）通过基因技术减少多巴胺能神经元变性。（3）转染调节基因以减少基因技术的不良反应［23］。研究显示，基因治疗可以改善AR-JP患者临床症状，且无明显不良反应，很可能成为AR-JP治疗的新手段，但目前仍未能在临床推广，主要考虑存在操作困难、治疗效果不稳定、并发症不明确、费用昂贵等原因。

综上所述，本文报道1例20岁发病的AR-JP患者，具有典型临床症状，PET/CT提示双侧纹状体多巴胺能神经元功能损害，基因检测显示PRKN基因复合杂合突变，多巴丝肼治疗效果良好。AR-JP为常染色体隐性遗传性疾病，建议其家族成员完善基因检测，对存在遗传因素的患者，早期诊断、及时治疗。AR-JP系PRKN基因复合杂合突变所致，左旋多巴制剂治疗有效，与苯海索和普拉克索联合应用效果更佳，可减少异动症和“开关”现象，基因治疗可能是治疗方面的新突破。

利益冲突无