基于2018年版肝脏影像报告数据系统对比分析CT和MRI诊断肝细胞癌的效能*

梁 旭，刘圆圆，杨学刚，任 静

肝细胞癌(hepatocelluar carcinoma，HCC)是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，其诊断依靠影像学检查，主要是多排CT和MRI增强扫描[1]。肝脏病灶的影像学征象表述、解释和诊断往往缺乏统一的标准，从而造成影像科医师与临床医师之间沟通不畅。肝脏影像报告和数据系统(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)简化了影像征象定义，明确了HCC的分类标准[2]，以往文献已证实LI-RADS分类诊断HCC的应用价值[3-5]，但基于肝脏影像报告数据系统的CT和MRI诊断HCC的效能对比报道较少，且报道结果存在差异[6, 7]。我国乙型肝炎肝硬化患者较多，对HCC的筛查不可能完全使用MRI检查，更多是选择费用较低的CT检查[8]。我们基于2018年版肝脏影像报告与数据系统，对比分析了CT和MRI检查和诊断HCC的效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年9月～2020年7月四川省肿瘤医院诊治的有HCC高危因素，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化或长期酗酒人群72例，男性62例，女性10例；中位年龄为59.5(29～78)岁。诊断标准参考2014年美国胃肠病学会发布的肝脏局灶性病变诊疗指南[9]。以组织病理学检查为诊断标准，所有病例均经穿刺或手术切除组织病理学检查证实，其中 HCC 53例，肝内胆管细胞癌(ICC)5例，混合型肝细胞-胆管细胞癌2例，肉瘤样癌2例和转移瘤1例(非HCC)，血管瘤5例，再生结节2例，不典型增生结节1例，异常灌注假病灶1例(良性病变)。排除先天性或血管性疾病导致的肝硬化或肝内弥漫性病灶者。

1.2 CT/MRI检查 使用GE Lightspeed VCT 64排CT机，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，扫描参数：管电压120 kv，管电流360 mA、层厚5 mm，间距5 mm。在CT平扫后，经上臂团注对比剂碘普罗胺80～100 ml，高压注射速度为2.5～3 ml/s，注射对比剂后延迟32 s、60 s和90 s行肝脏动脉期、门脉期和延迟期扫描；使用Siemens Skyra 3.0T磁共振仪和18通道体部相控阵表面线圈，扫描范围包括膈顶至右肾下极水平，平扫常规行T1WI横轴、T2WI序列横轴位和冠状扫描，增强扫描采用T1-VIBE序列，造影剂为钆喷酸葡胺，经高压注射造影剂后约20 s、50 s和110 s行肝脏动脉期、门脉期和延迟期扫描。由2名放射科医师采用盲法独立地对影像学资料进行回顾性阅片，分析有无LI-RADS定义的主要征象和辅助征象。当判读意见不一致时，经协商达成一致。根据2018年版LI-RADS分类法[10]把CT和MRI两种检查的所有病灶分别分类为LR-1～LR-5类及LR-M类。LR-1类为肯定的良性，LR-2类为可能良性，LR-3类为可疑HCC，LR-4类为可能HCC，LR-5类为肯定的HCC，LR-M为肯定恶性，但为非HCC特异性[11]。

1.3 统计学分析 应用SPSS 23.0软件处理和分析数据，计数资料以(%)表示，采用x2检验，采用Kappa一致性检验检测CT和MRI LI-RADS分类的一致性，应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)并计算曲线下面积(AUC)分析CT和MRI对HCC的诊断效能，采用McNemar检验比较两组诊断的灵敏性和特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查LI-RADS分类结果和一致性评判 经CT和MRI检查，两种检查方法对72例病灶诊断的LI-RADS分类一致性较好(表1、表2)。

表1 CT与MRI检查LI-RADS分类结果

表2 CT与MRI检查LI-RADS分类的一致性检验

2.2 CT和MR检查LI-RADS诊断HCC的效能 采用LI-RADSv2018分类法则，两种检查方法的LI-RADS分类结果与手术后组织病理学检查“金标准”比较， CT诊断HCC的AUC=0.827(95%CI: 0.708～0.946)，MRI诊断的AUC=0.856(95%CI: 0.761～0.952)，差异无统计学意义(Z=-0.593，P=0.553)。以LR-5为阳性值，CT和MRI诊断HCC的敏感性分别为66.0%(35/53)和81.1%(43/53)，差异有统计学意义(McNemar检验，P=0.021)，特异性分别为78.9%(15/19)和89.5%(17/19)，差异无统计学意义(P=0.500)。CT和MRI分类LR-5的比例分别为52.8%(38/72)和62.5%(45/72)，差异无统计学意义(P=0.146)。

2.3 CT与MRI诊断LI-RADS定义的主要和辅助征象发生率比较 MRI显示的主要和辅助征象，如强化包膜、马赛克征象、肿瘤内含脂肪和肿瘤内出血发生率显著高于CT(P<0.05)，两组其他征象发生率差异无统计学意义(P>0.05，表3，图1～3)。

表3 两组LI-RADS定义的主要和辅助征象发生率(%)比较

图1 HCC患者MRI和CT表现a：MRI增强扫描动脉期肝右叶病灶呈非周边高强化；b：门脉期可见病灶非周边廓清， LI-RADS分类为LR-5；c：CT增强扫描动脉期病灶无明显强化；d：门脉期病灶显示廓清征象， LI-RADS 分类为LR-4

图2 HCC患者MRI和CT表现a：MRI增强扫描动脉期，可见肝右叶病灶周边强化；b：门脉期病灶未见廓清，LI-RADS分类为LR-M；c：CT增强扫描动脉期病灶呈非周边高强化；d:门脉期可见病灶廓清，LI-RADS分类为LR-5

图3 HCC患者MRI和CT表现a：MRI增强扫描动脉期示肝右叶病灶呈非周边高强化；b：延迟期病灶示包膜强化(箭头)；c：CT增强扫描动脉期病灶无明显强化；d：延迟期可见病灶廓清征象，未见包膜强化

3 讨论

本研究表明应用2018年版LI-RADS， CT和MRI对肝脏占位性病灶总体分类诊断的一致性较好，其kappa值分别为0.693和0.660，有利于对HCC患者的影像学筛查。我们的研究结果与Basha[12]报道一致，但Zhang[7]和Chernyak[13]报道CT和MRI分类的一致性较差，其kappa值为0.265和0.33。出现差异的原因可能与纳入病例的选择性偏倚有关，不典型病灶如可疑的HCC(LR-3类)比例高是影响总体分类一致性差的主要原因[14]。

本研究表明2018年版LI-RADS分类 CT和MRI诊断HCC的总体效能相当，其曲线下面积差异无统计学意义(AUC：0.827对0.856，P=0.053)。有报道CT和MRI诊断HCC的AUC分别约0.875和0.905[12]。我们研究结果以LR-5为阳性值，MRI诊断HCC的敏感性显著高于CT(81.1%对66.0%)，与既往报道相符[7, 12]，但Joo I[15]报道应用2014年版肝脏影像报告数据系统，CT和MRI诊断HCC的敏感性无显著性差异(63.4%对64.4%)。我们分析出现差异的原因可能与纳入的病灶大小有关。小病灶(<2 cm)可能会降低诊断的敏感性[16]，后者纳入小病灶的比例(62/216)较高。另外，我们发现两种检查方法LR-5诊断HCC的特异性并无显著差异(78.9%对89.5%)，两种检查方法的特异性均较好。LI-RADS的目标就是提高CT和MRI检查对HCC诊断的高特异性，我们的研究结果表明两种检查方法均可作为有HCC高危人群肝脏结节的筛查方法。

在LI-RADS定义的诊断HCC 的主要征象中，我们证实CT和MRI动脉期病灶非周边高强化和非周边廓清征象的显示率均较高(58.3%～69.3%)，差异无统计学意义，但我们发现MRI对病灶包膜征象的显示优于CT(40.3%对5.5%)。以往有矛盾的报道[6,7，12, 17]。通常，病灶包膜的形成是肿块周边被压缩的肝实质、纤维成分或扩张的血窦/血管组成。由于MRI对软组织的分辨率高，在门脉期或延迟期更能显示包膜征象[18, 19]。在辅助征象中，MRI对马赛克征象、肿瘤内含脂肪和肿瘤内出血的显示率更高，进一步表明MRI优秀的软组织分辨率能提高诊断HCC的敏感性[20]，但除马赛克征象外，这些辅助征象的发生率均不高。

我们的研究有一些局限性。首先，单中心回顾性研究存在选择性偏倚且纳入病例数较少；第二，未对病灶按照大小亚组分类评判。下一步可扩大样本量进一步对比两种检查方法对小病灶(如小于2 cm)的诊断效能；第三，未应用肝胆特异性造影剂，随访时间短，未评估包括肿瘤“阀值增长”和“肝胆期低信号”等LI-RADS所有主要和辅助征象。

总之，基于LI-RADS，CT和MRI诊断HCC有相当高的效能，但MRI诊断HCC的敏感性更高，其显示的强化包膜征象值得临床关注和应用。