脾切除联合门奇静脉断流术治疗乙型肝炎肝硬化门脉高压症患者疗效研究*

刘公伟，吴 雪，唐 聃，敖 宇，陈景祥，蔡治方

乙型肝炎肝硬化并发门脉高压症是由因肝硬化导致的门静脉压力持续增高而引发的一组临床症候群，多表现为脾脏肿大和脾功能亢进症，严重者可诱发食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)，病死率较高，预后差[1]。目前，多采用传统药物、内镜下介入和外科手术治疗。门奇静脉断流术(portal-azygous disconnection，PAD)和脾切除术(splenectomy，SPL)是常用的手术方法，通过切断门静脉与奇静脉之间的血流通道或切除脾脏，降低门静脉压力，能降低出血和再出血发生率，达到控制或预防EVB的目的[2，3]。目前，两者联合在门静脉高压症的治疗中应用较为广泛，但由于个体差异，不同患者手术后存在较大的疗效差异。本研究应用介入栓塞术或SPL联合PAD治疗了乙型肝炎肝硬化门脉高压症患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经我院医学伦理委员会审核通过，选取2017年2月～2019年11月我科诊治的乙型肝炎肝硬化门脉高压症患者87例，男49例，女38例；年龄45～67岁，平均年龄为(57.83±4.72)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]的诊断标准。排除存在严重的心、肺、肾功能障碍、肝癌、有腹水者。将患者分为两组，两组基线资料比较，无显著性差异(P>0.05)。患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 在对照组，行双介入栓塞术，即胃底曲张静脉栓塞术和部分脾栓塞术。在影像学检查后，患者屏住呼吸，在B超引导下经皮经肝穿刺门静脉分支，针尖指向肝门，通过穿刺针将18 G头段柔软的金属导丝送至脾静脉或肠系膜上静脉，顺导丝植入5F鞘管，至脾静脉造影，抽出静脉血后，注入造影剂。在造影后，交换5 F Cobra导管，进入胃冠状静脉，用50%葡萄糖40 ml破坏血管内膜，用高压消毒的明胶海绵进行静脉栓塞。根据冠状静脉曲张程度，用带毛不锈钢圈将胃冠状静脉主干栓塞。然后，经股动脉穿刺，将导管置入脾动脉进行造影，经导管将明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm×2 mm)和庆大霉素16 U加入生理盐水10ml中，注入脾动脉，至脾动脉血流速度明显减慢后停止栓塞，再次进行造影，确定栓塞有效；在观察组，行SPL联合PAD治疗。全身麻醉，取头高足低卧位，将4个套管分别置于剑突下、剑突与脐连线中下1/3处、左锁骨中线脐水平下1 cm和左腋中线肋缘下与左髂前上棘连线中点。抬起脾下极，用超声刀切段脾周韧带，用Endo-CIA处理脾蒂血管。取脾后，缝合切口。取1 cm套管，置于右锁骨中线肋缘下，用超声刀离断胃底后至贲门的曲张静脉。然后，用超声刀分离胃小弯区网膜，切割曲张血管，剪断胃左动、静脉，再用超声刀切割所有的曲张血管，环切贲门浆膜，将食管外曲张的血管用超声刀切断，确定创面无出血后，在脾窝放置腹腔引流管，术闭。

1.3 营养指标监测 使用卷尺测量肱三头肌皮褶厚度、上臂中部臂围，测量3次，取平均值。肱三头肌皮褶厚度的测量：患者自然站立，充分裸露被测部位，由测试人员找到患者肩峰和尺骨鹰嘴后，用油笔标记出右臂后面自肩峰到尺骨鹰嘴连线的中点处，用左手拇指和食、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来，在该皮褶提起点的下方用皮褶计测量其厚度，用右拇指松开皮褶计卡钳的钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数；使用乐佳HW-700型超声波电子身高体质量测量仪测量体质量、身高，并计算体质指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m2)。

1.4 血流动力学指标测定 使用多普勒超声诊断仪检测门静脉血流量(portal venous flow，PVF)、肠系膜上静脉血流量(superior mesenteric venous flow，SMVF)、脾静脉血流量(splenic venous flow，SVF)。患者取仰卧位，检查前禁食12 h。保持多普勒声束与血管长轴夹角在60°以内。检查时，让患者屏气5 s后，冻结图像。横贯血管切面设定检测线，矫正角度后检测每帧图像的血管截面流速，计算出单位时间流量。

1.5 术后随访 术后，随访1年。通过电话随访或门诊复诊，了解患者术后1年内出血、再出血和生存情况。

2 结果

2.1 两组营养指标比较 在术后1 m，两组BMI、上臂围和三头肌皮褶厚度无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组营养指标比较

2.2 两组肝脏血流动力学指标比较 在术后1个月，观察组门脉系统PVF显著低于对照组，而SMVF显著高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组门脉系统血流动力学指标比较

2.3 两组肝功能指标的比较 在术后1个月，观察组血清ALB水平显著高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组肝功能指标比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

门脉高压症是肝硬化机体损害的最主要表现，患者多伴有静脉曲张破裂出血、门静脉高压等并发症，严重威胁患者的生命安全[5-7]。目前，多采用PAD治疗肝硬化门脉高压症患者。该术式一般是在SPL的基础上完成。PAD在控制出血的同时，最大限度地维持了门静脉的向肝血流，促进了肝细胞的再生和功能的修复，可起到改善肝功能的作用[8]。本研究发现，给予联合治疗的观察组手术后血清ALB水平显著高于双介入栓塞术治疗的对照组，表明联合治疗患者肝功能恢复较快。

肝硬化并发门静脉高压症常导致患者肠道充血性水肿，肠粘膜吸收营养物质的能力减弱，使得其营养物质吸收不足，进而导致营养不良的发生[9，10]。PAD可维持门静脉对肝脏的血流灌注，不会明显减少门脉血中胰岛素和胰高血糖素等营养因子，有利于肝脏的营养和代谢功能的维持，而双介入栓塞术减少了门静脉血流灌注量[11，12]。故根据本研究结果，我们认为相比于双介入栓塞术，经典的手术联合治疗或可有效改善患者的营养状况。在进行PAD治疗时，阻断了胃冠状静脉等门体交通支，可增加门静脉向肝血流，而在断流血流的同时切除了肿大的脾脏，减少了门静脉血流的来源，而双介入栓塞术也同样阻碍了胃冠状静脉和脾脏血流，两者均对肝脏血流动力学产生了较大的影响[13-15]。推测在肝脏或门静脉或存在一种自身的调节机制，可通过神经或体液递质来调节脾脏和肠道血流量的适当灌注[16]。本研究结果显示，术后1个月观察组PVF显著低于对照组，而SMVF显著高于对照组，表明联合治疗可改善患者肝脏血流灌注，可能与PAD阻断了门体分流通路，迫使门静脉血流流入肝脏，改善肝内门静脉血供有关。

由于PAD切断了门奇分流静脉，增加了向肝门静脉血液灌注，从而在一定程度上改善了肝脏功能，可减少肝性脑病的发生，进而可改善患者预后，而双介入栓塞术具有止血快而确切，也可保持肝脏的门脉血流灌注，手术对机体的损伤较小，容易获得接受[17-19]。随访观察发现，观察组术后感染、再出血率等发生率显著低于对照组，说明联合手术治疗可降低术后并发症发生率，可能与联合手术改善了患者肝功能和营养状态有关[20-22]。本研究观察时间尚短，后期需进行长期随访，对联合手术对预后的影响作进一步分析。

综上所述，采取经典的SPL联合PAD治疗乙型肝炎肝硬化并发门脉高压症患者有效，能改善患者肝脏血流灌注和肝功能，近期并发症少。由于手术本身对腹腔结构的破坏或术后的组织粘连，可能影响以后的肝移植手术的顺利进行。因此，对于有肝移植计划的患者，应谨慎选择此类手术。但是，对于无能力进行肝移植手术的患者，当存在严重的脾功能亢进症时，如血细胞减少和出血风险高，应坚决进行该手术，以延长生命。