两种可视化关节突成形技术治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效比较*

丛志超 许德荣 周传利** 马学晓 丛海波

（1.青岛大学附属医院骨科，山东青岛 266000；2.青岛大学附属威海市中心医院骨科，山东威海 264200）

脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）目前已经成为微创脊柱外科的基本技术与主流技术[1,2]，根据手术入路主要分为经后方椎板间入路和后外侧椎间孔入路。其中经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术学习曲线稍短[3]。传统的脊柱内镜技术只能处理单纯的椎间盘突出症。但自2014 年至今，随着脊柱内镜技术与理念的发展，器械有了明显的改进，出现了多种内镜下可视化成形技术，适应证也从简单的LDH扩展到复杂的LDH或（和）合并侧隐窝狭窄、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、胸椎管狭窄症、颈椎病等[4-7]。本研究拟比较Tessys Isee 及Endo-Surgi Plus 两种可视化关节突成形技术治疗单纯LDH的术后早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①L4/5单节段LDH；②影像学资料显示L4/5节段有明确的LDH；③经6～12 周严格正规保守治疗，无明显好转者[8]；④既往责任节段无腰椎手术史；⑤术中行关节突成形≥1次者；⑥麻醉方式均为局部麻醉。排除标准：①腰椎动力位片提示有明显不稳者；②影像学资料提示腰椎管狭窄或腰椎后缘骺环离断症者；③合并有腰椎骨折、肿瘤及手术区活动性感染者；④合并有其他全身疾病难以耐受手术者。

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会审批（批准号：2020-伦审-02），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

青岛大学附属医院2020年3～6月采用脊柱内镜微创治疗LDH患者共243例，其中符合上述纳入与排除标准共67例患者，进行回顾性分析。67例患者均采用单纯局部麻醉。36例患者采用Tessys Isee技术（图1）行关节突成形（Tessys Isee组），其中男26例，女10 例，年龄17～83 岁，平均年龄（49.5±17.3）岁。31例患者通过Endo-Surgi Plus技术（图2）行关节突成形（Endo-Surgi Plus组），其中男20例，女11例，年龄18～82岁，平均年龄（47.3±16.6）岁。所有患者均完成术后6个月随访。

图1 Tessys Isee扩张导杆、工作套管（A）及可视化镜下环锯（B）

图2 Endo-Surgi Plus扩张导杆、工作套管（A）和可视化镜下环锯（B）及使用方法（C）

1.3 手术方法

1.3.1 Tessys Isee 系统技术路线：患者取俯卧屈髋屈膝位，C 型臂X 线机正侧位透视定位责任椎间隙下层面，选择中线向患侧旁开约10 cm（9～11 cm）为穿刺点，头倾角度约15°；2.5%碘伏消毒术区皮肤，铺无菌巾、单，贴护皮膜。按照1%罗哌卡因10 ml、2%利多卡因20 ml、0.9%生理盐水30 ml 按照1∶2∶3的比例配制麻醉药物，总量60 ml，沿穿刺点全层浸润麻醉，至关节突关节。选择Tessys Isee 内镜工具，切开穿刺点皮肤约7 mm，按顺序插入导杆，逐层扩张后，安放半齿型套管及镜下环锯，C 型臂X 线机透视位置满意，且能牢固地固定在上关节突，连接内镜，调试至最佳状态，连接3 L生理盐水及射频。内镜下第一视野清理软组织，电凝止血，识别关节突表面骨折，沿下位腰椎上关节突腹侧行椎间孔扩大成形，根据需要可多次定点、定量成形至显露黄韧带、盘黄间隙、纤维环表面。切除部分黄韧带，识别盘黄间隙，清理硬膜外脂肪，充分显露神经根，于纤维环后外侧做切口，清理椎间隙内松软的髓核组织，切除后方纤维环及部分后纵韧带，寻找突出椎间盘组织，进一步减压神经根管；再次探查椎弓根上隐窝处，清理黄韧带及突出间盘至神经根无明显压迫；最后探查椎间隙，至无松软退变组织溢出；射频刀头充分止血。清点器械无误，退出手术工具，切口无明显出血，组织胶水密封切口。

1.3.2 Endo-Surgi Plus 系统技术路线：患者取俯卧轻度屈髋屈膝位，C 型臂X 线机定位责任节段，患侧旁开约10 cm（9～11 cm）作皮肤切口标记，碘酊、乙醇消毒手术区，铺无菌巾、单，贴护皮膜。沿定位线以18G 穿刺针全层浸润麻醉，1%罗哌卡因10 ml、2%利多卡因20 ml、0.9%生理盐水30 ml按照1∶2∶3的比例配制麻醉药物，总量60 ml，至关节突关节，切开皮肤标记点，约8 mm，放置逐级扩张，并钝性分离软组织，至椎间孔内，安放U型及T 型套管，C 型臂X 线机透视位置满意。连接Endo-Surgi Plus 内镜工具，调试至最佳状态，连接3 L生理盐水及射频。内镜下边射频止血，边用髓核钳等显露上关节突腹侧部分，置换T 套管，放入镜下可视环锯，沿下位腰椎上关节突尖部及腹侧做一次或多次椎间孔扩大成形，显露黄韧带、盘黄间隙、纤维环表面。切除部分黄韧带，识别盘黄间隙，清理硬膜外脂肪，充分显露神经根，于纤维环后外侧做切口，清理椎间隙内松软的髓核组织，切除后方纤维环及部分后纵韧带，寻找突出椎间盘组织，进一步减压神经根管；再次探查椎弓根上隐窝处，清理黄韧带及突出间盘至神经根无明显压迫；最后探查椎间隙，至无松软退变组织溢出；射频刀头充分止血。清点器械无误，退出手术工具，切口无明显出血，组织胶水密封切口。

1.4 术后处理

手术后根据患者病情予以对症处理。术后1～3 d 给与激素、甘露醇减轻神经根水肿；术后第2 天可在佩戴腰围的情况下下地活动，根据术中关节突切除多少必要时佩戴支具；1 周内仍主要以卧床休息为主，尽力减少坐位；术后1～2 周在床上行双下肢直腿抬高功能锻炼；术后2～4 周后可根据患者情况逐步加强腰背肌功能；佩戴腰围时间根据成形程度、突出类型、退变程度、职业特点等确定，1～3个月不等；术后3个月内尽可能避免腰部过度屈伸、扭动腰部、弯腰负重，如搬、抬、抱、提重物等。

1.5 随访及观察指标

术后1个周、3个月、6个月门诊随访，行腰椎正侧位X线、腰椎CT及三维重建、MRI检查，记录腰部及下肢疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会评估治疗评分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）、SF-36 量表评分。术后6 个月依据改良MacNab 标准评估术后疗效，具体标准为：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以表示。采用t检验比较两组患者计量资料；采用χ2检验比较两组患者计数资料；采用重复测量方差分析比较两组患者手术前后疼痛VAS 评分、ODI、JOA 评分及SF-36评分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者性别、年龄、BMI 差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者术中指标比较

两组患者手术时间、透视次数差异均无统计学意义（P＞0.05），但Endo-Surgi Plus 组患者关节突成形次数少于Tessys Isee 组患者，且差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者手术指标比较（）

表2 两组患者手术指标比较（）

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者术后1周、3个月、6个月疼痛VAS评分、ODI、JOA 评分均较术前改善，且差异均有统计学意义（P＜0.001）；两组患者术后3 个月、6 个月SF-36 评分均较术前改善，且差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表3～5。

术前及术后1周、3个月、6个月，两组患者疼痛VAS评分、ODI、JOA评分及SF-36评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3～5。

表3 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较（，分）

表3 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较（，分）

两组患者术后6 个月治疗优良率差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组患者疗效比较

2.4 两组患者并发症情况

两组患者均顺利完成手术，切口均愈合良好，无感染发生。术中均无硬膜囊破裂、神经根及血管损伤等并发症。术后随访过程中均未观察到并发症发生。

典型病例见图3和图4。

图3 患者，男，59岁，L4/5腰椎间盘突出症，右侧为患侧和手术入路侧，使用Endo-Surgi Plus 技术行腰椎间盘切除手术

图4 患者，男，42岁，L4/5腰椎间盘突出症，左侧为患侧和手术入路侧，使用Tessys Isee技术行腰椎间盘切除手术

3 讨论

3.1 脊柱内镜技术发展史

椎间孔入路的脊柱内镜技术与传统开放手术相比，不直接侵入椎管，明显减少了椎旁肌肉损伤及硬膜粘连，保留了骨结构，术后恢复更迅速[9-12]，且临床疗效确切，并发症少，因此越来越受到患者及临床医师的认可[13]。1988年，Kambin等[14]首次提出了椎间盘内镜的概念。1999 年，Yeung[15]首次提出了YESS（Yeung Endoscopic Spine System）内镜技术，其通过安全三角直接减压椎间盘，不直接处理关节突，需要时术中通过镜下动力、椎板咬骨钳等间接进行关节突成形，被国内学者称之为“inside-tooutside”技术，安全性高且效果满意[16]；2003年德国的Hoogland 等[17]在YESS 技术的基础上提出了Tessys技术，即“outside-to-inside”，在C型臂X线机透视下直接行上关节突尖部成形后扩大安全三角，再进行神经减压和椎间盘切除，临床疗效更为确切，但成形效率较低且环锯容易打滑至腹侧，导致成形不足。从YESS 技术到Tessys 技术，神经减压更加充分，术中突出物残留概率大大减少，但盲视下的关节突成形效率仍较低，大多数情况只能一次成形，且术中透视次数较多，初期Tessys技术的适应证也只能限制在简单的LDH，虽然也能完成各种类型的椎间盘突出包括中央巨大型、游离型脱出、椎间盘突出合并钙化、椎间盘突出合并侧隐窝狭窄等，但是因为没有高效的成形工具，受到术中上关节突成形的限制，往往手术无法达到预期效果。YESS技术从首次提出，到引入中国，经历了10余年的时间，其概念也从早期的椎间孔镜演化到现在的脊柱内镜，其中起推动作用的是可视化技术和理念的出现。

表4 两组患者手术前后JOA评分比较（，分）

表4 两组患者手术前后JOA评分比较（，分）

表5 两组患者手术前后SF-36评分比较（，分）

表5 两组患者手术前后SF-36评分比较（，分）

3.2 传统脊柱内镜技术的特点

早年的椎间孔镜技术，椎间孔成形还不是主流技术，大多为盲视下进行，偶尔可借助镜下动力进行镜下局部成形，导致经常出现成形不足、减压不充分、突出物遗留等问题[18]，其适应证受到了严格限制，脱出或游离、高髂嵴、中央管及侧隐窝狭窄、骺环离断等复杂类型的腰椎退变难以高效完成，个别术后会出现残余腰痛、中远期效果不佳等情况[19]，这本身对术者的信心也有较大影响。Tessys技术的出现，以及后来的Maxmore 骨钻技术、Beis技术等，均将关节突成形作为核心步骤[20]，考虑到上关节突的解剖特点，均以上关节突尖部作为成形的靶点，同时增加头倾角度，要求穿刺针在C 型臂X 线机透视正位上到达棘突中线，侧位上经过尖部到达椎体后上缘，这种成形的轨迹决定仅一锯即可将上关节突尖部、腹部做满意的成形，从而可以打开神经根管，兼顾到了突出椎间盘的切除和神经根的减压，临床疗效更为确切，椎间孔镜技术受到了脊柱外科、疼痛科、神经外科等多学科的关注和推广。

3.3 现代脊柱内镜技术的特点

近年来，脊柱内镜技术在中国形成了快速推广的趋势[21]，各种各样的器械也层出不穷。随着技术、设备、理念的进步，手术适应证逐步在扩大，从单纯的LDH到腰椎后缘骺环离断症、腰椎管狭窄症等，尤其内镜下融合技术的出现使得适应证扩展了腰椎不稳性疾患[22-24]。在处理这些复杂情况时，单纯盲视下一锯成形的低效率问题逐步出现，表现为反复透视、不断调整穿刺方向、增加了射线暴露、神经损伤概率增加、手术时间延长、学习曲线陡峭，这也成为限制内镜技术发展的重要因素[25-27]。其中，Tessys 技术采用的同心逐级扩张、逐级成形经常出现偏向腹侧的情况，即使使用大口径的红色环锯，也常常导致成形不足，最终导致减压不充分。在此基础上，国内的学者开始尝试各种技术来提高成形的效率，如内镜下椎板钳使用、骨钻技术、偏心环锯技术、镜下动力、Uless 技术等[28]，这些技术的使用大大提高了成形效率，且由原来的逐级成形过渡到了一锯成形、镜下间接成形，使得神经根及椎管减压不再受到成形不足的限制。在此过程中，盲视下成形需要反复透视的缺点再次成为需要突破的瓶颈，“镜外环锯”的理念逐步被提出[29]，这是具有划时代意义的进步，在大的工作套管和内镜之间放置大口径的环锯，在内镜监视下进行关节突成形，除了可以可视化成形，提高了手术安全性，更重要的是能够做到定点、定量、多次成形，这种“可视化技术”自2014 年开始逐步得到推广，2016年开始成熟，Tessys Isee技术作为其中的代表技术受到了推崇，由此内镜手术开放化的理念开始提出。然而这还不是真正意义上的开放化，因为术中仍需要穿刺，仍需要借助多次透视。2018年开始中国的学者提出了完全意义的脊柱内镜手术开放化理念，Endo-Surgi Plus技术和理念也自此逐步得到推广。

3.4 Tessys Isee 与Endo-Surgi Plus 技术的优点及不足

作为经典，Tessys Isee技术有很多的优点，但是同样也存在许多不足。本研究中，Tessys Isee技术整合了Tessys、偏心环锯等技术的优点，改进了不足之处[30]，将关节突作为靶点，穿刺针只需要到达上关节突骨质表面即可，无需Tessys技术一样精确定位，可借助偏心导杆进行适当调整，将半齿形工作套管固定在上关节突上，然后直接放入可视环锯，进一步往复旋转至能够稳定在关节突上，最后一步透视确定环锯位置后连接内镜系统，内镜下通过骨块的旋转来确定是否到位。因为使用的工具直径更粗，可视化环锯外径7.5 mm，内径6.5 mm，因此要求旁开距离更短，L4/5节段大约在10 cm左右，而原来的Tessys技术一般在12 cm左右；而且头倾角度也更小，来减少对出口神经根的干扰。此技术最直接的优点是学习曲线大大降低，不需要反复穿刺，术者可以将更多的精力用在关节突成形和神经减压方面。然而，初学者使用此技术依然有很多要点，如如何将半齿形工作套管固定在上关节突上，如何解决环锯滑动移位的现象，如何做到高效的多次成形，如何解决工作套管直径更粗所产生的水压过低等问题。

同时，作为后起之秀的Endo-Surgi Plus 技术，在解决了部分Tessys Isee 技术不足之处的同时，也存在一些不容忽视的问题。本研究中，Endo-Surgi Plus 这种技术设计之初是希望像开放手术一样，尽量减少术中透视，在内镜辅助下直观地进行解剖结构的识别、椎管减压、椎间盘切除等，进一步贯彻了开放手术由外至内减压的理念[31]，整个手术大多是在全身麻醉或者静脉复合麻醉下进行，局部麻醉下也可以完成。通过术前定位好的责任节段椎弓根体表投影，直接穿刺到上关节突关节，然后沿上关节突外侧缘滑向腹侧椎间盘表面，然后放入U-T型工作套管，连接内镜系统，内镜下射频止血、清理软组织，确认上关节突腹侧骨质后，根据突出类型及减压需要直视下进行定点、定量、一次或多次成形，然后切除黄韧带，显露神经根，切除突出椎间盘，清理椎间隙。此技术优点是减少了C 型臂X 线机透视，与传统开放手术步骤一致，通过显露骨性结构来确定减压位置，术中使用的可视化环锯直径外径8.5 mm，内径7.5 mm，较Tessys Isee 环锯效率更高，本研究中，Endo-Surgi Plus 组患者关节突成形次数明显少于Tessys Isee 组患者，此结果说明，Endo-Surgi Plus 成形技术可以减少术中上关节突成形的次数，更高效的完成手术。此种技术缺点是：①镜下识别骨性结构，对于初学者，尤其没有开放脊柱外科经验的医师，容易迷失，这就需要术者对于脊柱解剖结构有较好的理解，或者有一定的开放手术经验，能够在迷失后凭借镜下骨性标志识别位置；②工作套管在椎间孔内活动度较大，Endo-Surgi Plus 技术的通道及环锯较Tessys Isee 技术的粗，环锯成形时容易发生移位，一旦移位而C 型臂X 线机透视没有及时发现，会更容易伤及出口根神经、根动脉，出现神经及血管损伤，甚至导致视野不清，无法继续手术，因此术者不但需要系统化的学习，并且需要熟练掌握器械的使用方法，术中需动作轻柔，利用外套管来保护神经及动脉，防止损伤；③环锯及工作套管较粗，对于单纯LDH 患者，术中成形需要慎重，避免过度成形，大块的切除责任节段的椎板及关节突结构，会造成较大的腰椎结构破坏，导致邻近节段腰椎退变，引起医源性腰椎失稳，影响脊柱稳定[32]，同时大块的骨质缺失也会导致骨面渗血，所以要求术前仔细阅读术前CT 及MRI 影像学资料，规划通道的位置，尽量减少成形，术中成形骨面渗血时需要巧妙利用一次性使用射频电刀谨慎止血。

3.5 小结

本研究中，术后6 个月Tessys Isee 组和Endo-Surgi Plus 组患者治疗优良率分别为97.2%、93.6%，表明这两种手术方式均能得到良好的治疗效果；两组患者术后1 周、3 个月、6 个月疼痛VAS 评分、ODI、JOA 评分均较术前明显改善，说明手术治疗后，两组患者疼痛及功能障碍等情况均较术前明显好转；术后1 周SF-36 评分与术前相比未见明显差异，考虑是因术后1 周内患者需要卧床休息，行动不便导致。

本研究的不足之处：为回顾性病例分析，病例数不足，需要进一步延长随访时间来对比两种技术的中远期疗效。

综上所述，本研究总结两种可视化内镜技术和理念应用于单纯LDH的不同特点，早期手术疗效均满意，且能高效的完成手术，大大降低了学习曲线。然而因为本身设计上的不同，需要术者能够结合患者个体化差异，选择合适的技术和理念来完成微创手术，尽量减少并发症，如患者上关节突增生严重，可优先选择Endo-Surgi Plus技术来完成手术。