脊柱内镜技术治疗颈椎疾病的研究进展

高晨郜 余可谊 王以朋

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

脊柱内镜手术目前已经逐步得到了发展并成为与传统手术方式并驾齐驱的颈椎病的治疗手段。数十年来，脊柱内镜手术得到了极大的发展。现在主流的手术方式包括经鼻神经内镜处理寰枢椎区域病变[1]，以及通过不同入路的经皮颈椎内镜处理各种情况的椎间隙病变[2]。本文主要对两种手术方式对颈椎疾病的研究进展进行综述。

1 经鼻神经内镜技术

数十年来传统的经口咽部入路齿状突切除术是治疗颅颈交界区（craniovertebral junction,CVJ）病变的标准术式，这个术式具有可直接进入寰枢椎区域、有良好的临床疗效等特点[3,4]，但是这种术式也有软腭及硬腭损伤、术后感染风险高、舌头及牙齿损伤等并发症[3,5]。Alfieri等[6]2002年在解剖研究中证明了经鼻齿状突切除术的可行性后，Kassam 等[7]随后进行了第一例经鼻内镜下齿状突切除术。现在经鼻齿状突切除术已经成为了一个较为经典的入路。

Shriver等[3]对两种入路的齿状突切除术的疗效和并发症进行了meta分析，发现经鼻齿状突切除术与经口齿状突切除术相比，术后优良率较后者略高，且术后感染率、术后气管切开的风险也相对更低，但是经鼻齿状突切除术脑脊液漏的风险也相对更高。这提示术中更应当谨慎操作，防止脑脊液漏。Chibbaro等[8]对14 例患者行前路经鼻神经内镜下齿状突切除术，术后患者症状均无明显加重，优良率较高。

术后颅颈交界区稳定性问题是术后随访的重要问题之一。传统的经口齿状突切除术常常是需要合并后路的枕颈固定手术。Dickman等[9]指出先天性颅底凹陷患者C1-2的小关节及韧带的保留可能使术后颅颈交界区继续保持稳定。Goal等[10]总结了190例患者的经验，提出对于先天性颅底凹陷患者可以暂不行后路固定手术，经过密切随访后可对需要进行内固定患者行后路内固定手术。而内镜手术得以发展后，Yu 等[1]对1 例患者行单纯鼻内镜齿状突切除术，术后随访30个月后未发现不稳定的并发症。由于先天性颅底凹陷常常伴随寰枕融合，结合Yin等[11]对寰枢椎侧方关节的研究，Yu 等[4]认为寰枕融合患者的寰枢椎侧方关节如果没有明显的前倾或者移位，那么同期后路内固定手术是不必要的。而其他类型的颅底凹陷，如类风湿关节炎引起的颅底凹陷，则在术后仍需行后路内固定手术[1,4,9,12]。

2 经皮颈椎内镜技术

目前，颈前路椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）被认为是颈椎间盘突出手术选择的金标准。但是这种手术方式需要切除椎间盘并进行椎间植骨融合，需要牺牲手术节段的运动功能，而且还有邻近节段退变等与融合相关的并发症[13]。研究者们利用经皮脊柱内镜技术进行了腰椎间盘突出切除术，术后患者效果良好[14]。之后随着内镜技术的发展，经皮内镜下颈椎间盘切除术（percutaneous endoscopic cervical discectomy,PECD）应运而生，这项技术有切口小、出血少、早期活动、防止术后融合相关并发症、尽可能地减少对椎间盘造成损伤的特点。

1989 年，Tajima 等[15]首次提出可以对颈椎间盘突出症的患者行颈椎内镜下的颈椎间盘切除术，同时根据椎间盘突出的位置提出了前路经椎间隙入路和后路经椎板间入路两种手术方式。1994 年，Bonaldi 等[16]首次报道了前路经皮颈椎内镜治疗脊髓型颈椎病，并且在术后获得了良好的治疗效果。2001 年，Adamson 等[17]首次对后路显微内镜（microendoscopic）下颈椎间孔减压手术患者进行了长达2 年的随访，术后患者优良率达91%。这为之后PECD 治疗神经根型颈椎病发展提供了基础。2007年，Ruetten首次对行后路PECD患者进行了2年的随访，优良率达93%[18]。目前PECD技术现今主要包括3 种手术入路，分别是后路经椎板间入路以及前路经椎间隙和椎体入路。接下来本文就颈椎内镜手术在颈椎病手术中的应用进行综述。

2.1 后路经椎板间入路颈椎内镜技术

ACDF 是治疗颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病的一种有效方法。而后路PECD 手术具有出血更少、创伤更小、术后恢复更快的优点[19,20]，且不需要融合手术节段；相比前路PECD 技术，后路经椎板间入路还可以避免经椎间隙入路引起的椎间隙塌陷、椎间盘退行性变[13,21]等问题，也可以防止经椎体入路造成的椎体损伤。

后路经椎板间入路PECD 手术可以采取全身麻醉，少数患者采用局部麻醉，取俯卧位，颈部向下微屈，在透视下确定手术节段后，保证责任节段椎间盘位于切口中央。显露“V 点”后，使用磨钻等进行开窗，为保证脊柱的稳定性，小关节切除不超过1/2。破开黄韧带后探查突出的椎间盘，完全取出椎间盘，确定神经根松弛，所有突出的椎间盘碎片被清除后手术结束[22-24]。

Ruetten等[18]对87例患者进行了后路经椎板间入路颈椎间盘切除术，术后效果良好，并进行了2 年的随访，证实了后路PECD 治疗外侧椎间盘突出的可行性，次年Ruetten 等[2]对175 例ACDF 及后路PECD的患者进行了为期2年的随访，发现两组患者在术后手臂疼痛等方面无明显差异，后路PECD 中87.4%的患者疼痛消失，与传统手术相比减压效果相当，从而证实了后路PECD 在治疗神经根型颈椎病的确切疗效。Oretel 等[25]对43 例骨性椎间孔狭窄患者进行了后路PECD，手术成功率达90.7%，95.0%的患者术后疼痛症状减轻。说明颈椎间盘突出和骨性椎间孔狭窄的患者行后路PECD 均可以获得很好的治疗效果。

对于后路PECD，手术过程中对小关节和肌肉的损伤会影响颈椎的生理弯曲度，尤其是颈前凸＜10°的患者[26]，所以对于颈前凸较小的患者是否应该行后路PECD仍有争议。有研究者对行后路PECD的患者进行回顾性分析后发现，术前颈前凸＜10°的患者并没有对颈前凸术后重建产生重要影响，分别从术前平均0.38°和2.5°改善到11.73°和11.3°，这可能与术前患者颈前凸减小为疼痛引起的功能性改变而非结构性改变有关[27,28]。所以颈前凸＜10°的患者可以通过后路PECD来减少疼痛，从而改善因疼痛的引起的颈前凸减小。同时，颈后凸＞10°的患者也通过后路PECD获得了颈椎曲度的改善。所以颈前凸减小或者颈椎后凸并不是后路PECD的绝对禁忌证。

根据前人经验和临床实践，Ahn 等[29]总结了后路经椎板间入路颈椎间盘切除术的适应证和禁忌证。适应证为：①CT或MRI上提示突出的椎间盘主要位于椎间孔区域或者脊髓外缘外侧的椎间盘突出症；②单侧的神经根型颈椎病伴手臂疼痛；③向头侧或尾侧移位的偏向外侧的椎间盘突出症；④椎间孔狭窄；⑤保守治疗至少6 周无效。禁忌证为：①明确的节段不稳；②脊髓型颈椎病或中央椎管狭窄；③中央型或者旁中央型的椎间盘突出；④疑似椎间盘突出症的神经或血管病变。

后路PECD 作为治疗神经根型颈椎病的微创技术，具有术后功能保留较多、创伤小、恢复时间短等优势，而且后路PECD 对椎间隙破坏小，同时避开了前路的重要解剖结构。Lee等[30]对106例行后路PECD 患者进行术前及术后肌力的测试，发现95%以上的患者术后2年肌力有所提高。但是后路PECD适应证相对较窄，对于偏中央的椎间盘突出手术风险很高，是相对禁忌证，而且也存在术后硬脊膜破裂、切口感染、术后症状不缓解、椎间盘突出复发等并发症[31]。Zheng 等[32]对252 例患者进行后路PECD，有2 例患者术后出现感觉异常，1 例患者出现硬膜破裂。而有研究报道，对行后路PECD 随访中，2.6%（3/106）的患者出现感觉异常，而1.9%（2/106）的患者出现硬膜破裂。这些与术中的机械损伤和热损伤有关[30-32]。

在后路PECD 中准确的定位是有效减少并发症的措施之一，O型臂导航在后路PECD中的应用可以提高定位的准确性，降低并发症的发生率；也可以有效地降低学习曲线，有限的降低手术难度；还可以评估脊髓减压的程度以决定是否需要进一步减压[33]。但是O 型臂相对于C 型臂单次暴露射线剂量更大，所以在手术中应该降低反复透视的次数，做好防护[34]。也有人提出后路PECD手术过程中将椎弓根部分切除可以降低学习曲线，节省手术时间，减少神经受到的刺激，从而降低并发症的发生率，但是这种手术方式是否会增加椎弓根骨折的风险以及术后对颈椎稳定性的影响还需要更长时间的随访和更大样本量的研究[35]。还有人提出后路大通道内镜手术可以更好地暴露“V点”、操作更方便快捷，但是这个术式水压的维持不足导致水压过低，而且视野较大，骨面的出血难以控制，术中视野因出血可能不如常规内镜清晰，使用起来仍有一定的局限性[36]，且目前缺少大样本量的对比研究证实其优点。

2.2 前路经椎间隙入路颈椎内镜技术

ACDF 是治疗颈椎间盘突出的标准术式。该术式可以很好的解决神经根压迫，解决疼痛和麻木的症状，同时又有较高的融合率、提供良好的稳定性[37]。但是ACDF 可能会存在融合失败、植骨塌陷、融合器下沉、皮下血肿、邻近节段退变等风险[38,39]。与传统颈椎前路减压术相比，前路经椎间隙入路PECD 可在局部麻醉下进行，术中医患可以更好的互动，并且可主动保护神经，且组织损伤小、可以对神经根进行直接减压，还能保留椎间盘及邻椎的活动度，更能早期活动，术后恢复快[40]。

前路PECD患者取仰卧位，颈部轻度过伸，通过触诊扪及颈动脉搏动后将颈动脉移向外侧，食管、气管移向内侧，经过定位病变的椎间隙后将穿刺针置入病变的椎间隙，之后逐级扩张，保证动作轻柔，防止软组织损伤和患者疼痛。最后小心的摘除病变的椎间盘，同时注意保留前方的椎间盘，防止后凸，同时持续用30～40 ml/min的生理盐水冲洗，直到可以看到硬膜囊波动或者出行根后手术结束[41]。

Ruetten等[42]对62例颈椎间盘突出症患者实行了前路经椎间隙入路PECD，对其中54例患者进行了2年的随访，通过与同时施行ACDF 的患者进行对照，发现两组患者手术疗效及二次手术率无明显差异。Tzaan 等[43]对107 例患者行前路PECD，其中86 例患者获得了超过1 年的随访，术后疼痛视觉模拟（visual analogue score,VAS）评分和颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）明显改善，疗效优良率达91%。Ahn等[13]对51例行前路经椎间隙PECD患者和64 例行ACDF 患者进行5 年的随访，优良率分别为88%和90%，VAS 评分和NDI 指数均明显缓解，且差异无统计学意义，PECD 患者的手术时间和术后恢复时间均较ACDF组明显缩短。

Ahn[29,41]根据自己的临床实践和文献分析，总结了颈前路经椎间隙入路手术的适应证和禁忌证。适应证为：①CT或MRI上显示为无硬化（钙化）椎间盘突出症；②颈部疼痛伴/不伴与放射学相一致的神经根性症状；③全身麻醉风险较高的软性椎间盘引起的脊髓型颈椎病；④保守治疗至少6 周以上无效的。禁忌证为：①有硬化（钙化）椎间盘突出症；②明确的颈椎节段不稳；③重度脊髓型颈椎病；④伴有椎间隙狭窄的颈椎病；⑤疑似椎间盘突出症的神经或血管病变。

虽然前路经椎间隙入路PECD 具有组织损伤小，保留了肌肉、韧带、椎间盘等组织的活动度，可在局部麻醉下进行以及术后恢复快等优势，但是术后仍有神经损伤、食管血管损伤[44]、椎间隙塌陷、颈椎间盘突出复发[13]等并发症。Oh等[45]对99例患者进行＞18个月的随访，第一次手术后优良率为86%，12 例（12%）患者因为并发症再次进行手术，其中有椎间隙塌陷（41.7%）、椎间盘突出复发（33.3%）等，且患者平均椎间盘高度下降约0.8 mm。Lee 等[46]对37 例患者进行了平均45 个月的随访，虽然术后VAS 评分和NDI 指数明显改善，但是患者术后椎间盘高度明显下降，退变程度加重。所以前路经椎间隙入路PECD 虽然可以进行中央或者旁中央型的颈椎间盘突出的微创切除，但是患者术后远期复发率较高，仅能在短期内缓解患者的症状，存在一些如椎间隙塌陷的远期并发症，影响该技术在实际中的应用。

2.3 前路经椎体入路颈椎内镜技术

由于在经椎间隙入路的手术过程中，不可避免地会损伤到原有的椎间盘，而这会导致原有的椎间隙高度下降。所以随着内镜技术的普及应用，有学者提出将经椎体入路运用PECD，并开展了相关研究。

前路经椎体入路PECD 在全身麻醉下进行，与经椎间隙入路一样，患者取仰卧位，颈部轻度过伸，通过触诊扪及颈动脉搏动后，将颈动脉移向外侧，食管、气管移向内侧，之后将穿刺针置入椎体内使正位位于突出部位，侧位位于椎体后缘。接下来使用环锯至椎体后上缘建立椎体内通道后，再用磨钻清理剩余椎体建立通道。最后小心的摘除病变的椎间盘，同时持续用30～40 ml/min 的生理盐水冲洗，直到可以看到硬膜囊波动或者出行根后手术结束，术后可放置引流管1根防止血肿。

陈亮等[47]在4 具尸体标本上行经椎体入路PECD，证明了经椎体入路PECD切除髓核及减压神经的可行性。后又以此为基础开展经椎体入路颈椎间盘切除术，9例患者中，1例因术中取出突出的髓核组织时挤压了邻近的脊髓，术后发生了四肢的肌力减退，经保守治疗后症状缓解。2 例出现了钻孔椎体的塌陷，均为最初的病例，可能与早期为了更好地显露靶向突出椎间盘钻孔过大导致。这种术式可以很好的在内镜下解决向头尾侧游离的椎间盘突出症，但是建立大小合适、精准的骨性隧道是比较困难的。Kim等[48]提出结合O型臂进行钻孔是一种较为有效的方法，这种方法可以精确的建立椎体内的骨性隧道，使手术通道更准确地定位。

前路经椎体入路的颈椎间盘切除术具有PECD创伤小、术后恢复时间快的优点，同时由于对原来的椎间盘损伤小，经椎间隙入路术后椎间隙塌陷的问题得到明显的改善。Ren 等[49]对经椎间盘入路及经椎体入路这两种手术方式的77例患者进行了回顾性研究，发现两种手术方式术后远期疗效无明显差异，但经椎体入路的手术方式椎间隙高度下降程度明显小于经椎间盘入路。Yu等[50]对35例患者进行了＞2 年的随访，发现椎间盘高度平均减小0.45 mm，椎体高度平均降低0.67 mm。Du 等[51]对34 例行椎体入路PECD 患者的椎间盘高度进行测量，发现椎间隙高度下降不明显，不存在椎体塌陷。Kong 等[52]对32 例脊髓型颈椎病患者进行了为期2 年以上的随访，优良率为87%，患者术后椎间隙高度较术前略下降，但术后并未出现钻孔锥体的塌陷，骨性通道也逐渐愈合，颈椎角（Harrison 法）也在术后无明显改变。但是这种入路对操作者要求较高，学习曲线陡峭，且该手术一般在全身麻醉下进行，出血量较经椎间盘入路增多，术后需视情况放置引流管，影响其推广使用[51-53]。

3 总结和展望

现在随着内镜水平的高速发展，越来越多的医师和患者逐渐认识并熟悉内镜技术。经鼻内镜在齿状突切除术中的应用可以提高优良率，降低术后感染风险和气管切开风险。经皮脊柱内镜相对于传统开放手术而言创伤更小，术后恢复更快，可以以最小的损伤来解决患者的主要问题。经皮脊柱内镜技术开始用于腰椎，随着技术和器械的成熟，现今在颈椎手术中也有很好的发展空间，手术适应证也被不断地扩大。根据不同的椎间盘突出的位置可以选择不同的入路，前路更适合中央型或者旁中央型的突出，而后路则适合椎间孔区域的椎间盘突出或椎间孔狭窄。

但是由于颈前方有颈动脉鞘、食管、气管等，穿刺时对术者操作要求更高，学习曲线更为陡峭。后路经椎板间入路的PECD 则更容易因为操作失误导致对脊髓和神经根的损伤以及椎动脉变异引起的出血等问题，且适应证较窄，在大量的推广使用中仍存在困难；前路经椎间隙入路的PECD 会不可避免地损伤椎间隙，增加术后椎间盘突出复发、椎间盘退行性变的风险；而经椎体入路的PECD 则对术者定位要求更高，且增加了出血的风险，若钻孔过大还会引起椎体塌陷等问题。这些都限制了PECD技术的使用和发展。

现在微创技术是外科发展的趋势，而PECD 则是脊柱外科新兴的一门技术，经鼻内镜技术则更多的用于神经外科。这些都具有广阔的发展前景。不过由于不同入路的适应证不同，且操作难度大，推广仍然较困难。经鼻内镜对于脊柱外科医师来说是一门新的技术，它的学习曲线更加陡峭，推广更为困难。PECD 虽然损伤较小，但并发症的发生概率与开放手术相比也并没有显著下降，所以如何安全的施行PECD 手术、减少并发症发生率，同时降低手术“门槛”、提高手术普及率等都是未来发展的重点。在微创融合方面，现在腰椎已经有了在微创下的椎间融合器植入[54]，解决颈椎的椎间融合器植入问题则有助于扩大PECD 的适应证。此外，Park等[55]首次提出了后路单侧入路双通道的颈椎间盘切除术，与传统单通道术式相比，双通道将内镜通道与工作通道分隔开来，可以更好地显露解剖结构，降低手术并发症发生率。机器人手术也是目前的外科手术发展方向之一，机器人辅助椎弓根螺钉的置入在脊柱外科手术的应用非常广泛。Fan等[56]对机器人辅助颈椎椎弓根螺钉置入开展了随机对照研究，发现机器人辅助下置钉优良率更高。机器人手术也可以应用于PECD 手术的定位，尤其是椎体入路的PECD，使定位更简单、精准，提高普及性，同时降低并发症的发生率。