国内脊柱手术患者术后首次下床活动现状的调查研究*

佟冰渡 李高洋 王薇 杨莹 田雪 仉建国 王升儒 陈亚萍

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念下的系列优化措施已经成功在脊柱外科领域开展，能够减少并发症，加快术后康复[1]。早期离床活动一般是指术后首次下床活动在术后24～72 h[2]，可有效防止神经根粘连、预防肌肉萎缩，刺激胃肠蠕动、预防麻痹性肠梗阻等[3]。因此，术后早期离床活动是脊柱手术患者ERAS 策略中至关重要的内容[4]。但是，患者术后离床时机、方法、方式不正确会导致患者体位性低血压，甚至发生晕厥及晕厥所致跌倒等相关不良事件[5]。因此，国内外文献开始研究早期离床活动阻碍因素，并试图通过干预阻碍因素提早脊柱手术患者术后首次下床活动时间，但是对术后首次下床活动实施方案报道较少[6]。因此，在早期离床活动理念下，保障患者安全的下床活动实施方案是临床工作的难点。本研究旨在从下床活动前评估、下床活动流程及风险防范三个方面调查目前我国脊柱手术患者术后首次下床活动方案，为进一步规范脊柱手术患者术后首次下床活动、形成标准化实施方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法，于2020 年9 月21 日至2020年10月7日，选取华东地区、华南地区、华北地区、西北地区、西南地区、东北地区各城市31个三级甲等医院骨科脊柱外科病房作为研究对象。选取骨科脊柱外科病房的护理人员（了解脊柱手术患者术后首次下床活动情况）31人代表脊柱外科病房完成调查。纳入标准：知情同意，自愿参与本研究。本研究已获得北京协和医院伦理委员会审批（批准号：S-K1446）。护理人员均为女性；年龄51～60岁1人（3.2%），41～50岁10人（32.3%），31～40岁20 人（64.5%）；硕士学历8 人（25.8%），本科学历23 人（74.2%）；高级职称7 人（22.6%），中级职称19 人（61.3%），初级职称5 人（16.1%）；工作年限＞30 年1 人（3.2%），21～30 年6 人（19.4%），11～20 年21 人（67.7%），≤10 年3 人（9.7%）；职务：护士长及以上20 人（64.5%），教学老师7 人（22.6%），无职务4人（12.9%）。

1.2 调查工具

本次调查采用自行设计的问卷“脊柱手术患者术后首次下床活动现状调查问卷”，该问卷共22 个条目，7 个条目用来记录护理人员的个人信息，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、职务及所在医院；4 个条目调查下床活动前评估现状，包括脊柱手术患者术后首次下床活动前是否进行评估、评估哪些内容、下床活动时机的标准及评估者；8个条目调查下床活动方案现状，包括是否有《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》、由谁实施下床活动流程、训练方法及风险有哪些等；3 个条目调查下床活动风险防范现状，包括脊柱手术患者术后首次下床活动过程是否会进行风险防范、首次下床活动流程终止决策者及指征。

问卷经调查组委员会讨论和专家咨询拟定条目后，充分考虑了护士群体的知识技能储备、教育教学背景、价值理念等，问题避免了生僻难懂的词汇和容易造成误解的语句，并尽量满足简明性和精准性原则，经检验具有较高的内容一致性信度。问卷题目遵循下床活动流程的逻辑顺序，且不存在明显的重复题项。问卷经过多次校验确保没有任何一道题目存在诱导回答的倾向。

1.3 资料收集方法

在北京协和医院伦理委员会批准和同意后，由研究者统一通过“问卷星”发放电子版问卷收集资料，遵循知情自愿原则，采用规范指导语说明本研究的调查目的、意义及填写方法等，限制每个IP仅允许答题1 次，并将每个选项设置为必答选项，最后由经过培训的调查员对回收的问卷进行质量控制。本研究共发放问卷31份，回收有效问卷31份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

所有资料采用Excel软件建立数据库，对调查问卷结果进行归纳和整理，使用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。两组间的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱手术患者术后首次下床活动前评估

通过表1可以看出，96.8%（30/31）的医院脊柱手术患者术后首次下床活动前进行评估。在评估内容方面，首次下床活动前主要评估生命体征、下肢肌力及耐力、手术节段、矫形率、内固定稳定性、患者心理因素等。71.0%（22/31）的医院根据患者恢复情况决定下床活动时机。61.3%（19/31）的医院由医师评估脊柱手术患者术后首次下床活动时机。

表1 脊柱手术患者术后首次下床活动前评估（n=31）

2.2 脊柱手术患者术后首次下床活动方案及对风险的影响

通过表2 可以看出，51.6%（16/31）的医院没有《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》。54.8%（17/31）的医院由护士具体实施下床活动流程。41.9%（13/31）分次完成或视患者情况决定一次性完成，还是分次完成。83.9%（26/31）从卧位到坐位过程中，逐渐摇高床头，再将患者转移至坐位。54.8%（17/31）坐位时，双下肢做踝泵运动。77.4%（24/31）患者坐起后，根据患者对坐位的耐受情况再决定患者进行站立位。80.7%（25/31）患者站立位时进行原地踏步训练。

表2 脊柱手术患者术后首次下床活动方案（n=31）

国内各家医院发生过的风险有直立不耐受（orthostatic intolerance,OI）、体位性心动过速综合征、晕厥、跌倒及相关并发症。进一步分析《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》对脊柱手术患者术后首次下床活动风险的影响，根据首次下床活动发生1 种风险或同时出现2 种及以上风险分组。结果显示，脊柱手术患者术后首次下床活动使用《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》患者面临的风险更少，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 使用《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》对术后首次下床活动风险的影响（n=31）

2.3 脊柱手术患者术后首次下床活动风险防范

通过表4可以看出，93.5%（29/31）的医院在脊柱手术患者术后首次下床活动过程会进行风险防范。77.4%（24/31）的医院由医护人员根据患者的耐受性判断决定是否终止患者首次下床活动流程。主要的终止指征是发生晕厥、OI、重度疼痛及患者主诉无法耐受。

表4 脊柱手术患者术后首次下床活动风险防范（n=31）

3 讨论

3.1 脊柱手术患者术后首次下床活动风险高，应引起重视

国内外脊柱ERAS 文献均指出，脊柱手术患者术后早期离床活动是脊柱ERAS的核心[7,8]。Kehlet等研究证实早期离床活动最主要的风险是OI[9]。文献报道在目前ERAS 内容框架下，脊柱手术患者术后首次下床活动OI 发生率为35%～50%[10]，导致术后首次下床活动被迫失败，严重影响康复进程。从表2可以看出，77.4%的医院脊柱手术患者术后首次下床活动时面临OI的风险。

OI的发生机制主要体现在两个方面：首先，有效循环血量减少。当患者突然自平卧位转换至直立位时，有300～400 ml 血液进入下肢循环，致使其回心血量较前骤减，进而使心输出量与平卧时下降1/4左右，最终引发心源性直立位低血压[11]。其次，自主神经功能障碍。正常机体发生体位变化时，可通过交感神经系统产生反射性应答调节心血管系统活动，使直立位血压稳定[12]。术后卧床导致自主神经功能障碍，表现为交感传出通路慢性受损，当体位改变过大或过快时，加之血管收缩功能下降，大量血液淤滞在下肢，出现心脏前负荷下降和血压下降，导致脑灌注不足和脑缺氧[13]，表现为OI 症状，如头晕、恶心、视野模糊，甚至晕厥[14]。提示临床在手术节段、矫形率、内固定稳定性、24 h伤口引流量等专科评估的基础上，通过评估生命体征来了解患者下床活动前血流动力学的稳定性，保证有效循环血量。在下床活动过程中，通过增加下肢训练活动，减少下肢血液淤滞，改善脑灌注不足和脑缺氧。

3.2 脊柱手术患者术后首次下床活动前应重视评估，保障患者安全

3.2.1 评估内容不全面，多依据医护人员经验：绝大多数医院脊柱手术患者术后首次下床活动前进行评估，说明国内脊柱外科已经充分意识到脊柱手术患者首次下床活动存在风险，提示临床应对患者进行动态评估，目的是找到既安全又能加速患者康复的最佳首次下床活动时机。

多数医院（71.0%）根据医护人员自身专业认知水平结合患者情况决定脊柱手术患者术后首次下床活动时机。如果医护人员对术后首次下床活动标准判断过高，可能会延迟患者术后首次下床活动时间，反之，在首次下床活动时可能会面临风险。文献报道脊柱手术患者术后首次下床活动前需要评估的内容有生命体征、下肢肌力及耐力、手术节段、矫形率、内固定稳定性、患者心理因素、疼痛、24 h伤口引流量、既往病史、饮食情况、生化指标等方面[15-18]。但是，仅有25.8%（8/31）的医院评估以上所有内容。提示未来的研究重点是把能反映患者恢复情况或影响患者术后首次下床活动成功率的指标或因素进行细化、标准化，更能帮助临床医护人员决策下床时机，使脊柱手术患者术后首次下床活动时机更科学、更规范，有效推进脊柱手术患者术后早期离床活动。

3.2.2 医师主要评估下床活动时机、护士主要实施下床活动流程，应做好医护沟通：调查结果显示，主要由医师评估脊柱手术患者术后首次下床活动时机，医师可能会更关注患者手术及疾病相关因素的评估，如下肢肌力及耐力、手术节段、矫形率、内固定稳定性、24 h 伤口引流量、既往病史、生化指标等。护士负责实施脊柱手术患者术后首次下床活动流程，护士可能会更关注患者心理因素、疼痛、饮食情况等情况。由于护士没有全程参与患者首次下床活动前评估，对患者首次下床活动的风险可能考虑不足，有可能增加患者术后首次下床活动过程中的风险。另外，具体实施下床活动流程时可能会出现突发的意外，对护理人员知识及操作技能提出了很高的要求。因此为了保障患者的安全，护理人员在实施脊柱手术患者术后首次下床活动前应尽可能与主管医师一起对患者进行评估，充分了解患者下床活动过程中可能面临的风险。另外，医师应将评估结果及患者下床活动过程中注意事项与护士进行充分沟通，最大限度保障患者的安全。

3.3 首次下床活动方案不统一，需要进一步细化、量化、标准化

从表2 可以看出，绝大多数医院尚无《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》。国内各家医院尝试在下床活动流程增加训练，如分次完成术后首次下床活动、逐渐摇高床头进行体位适应性训练、坐位踝泵运动、站立位原地踏步等动作预防首次下床活动最常见的并发症OI的发生。脊柱手术患者术后首次下床活动的风险有OI、体位性心动过速综合征、晕厥、跌倒及相关并发症。从表3 可以看出，使用《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》患者面临的风险更少。因此，应建立《脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程》使得实施者有据可依，有助于降低首次下床活动的风险。

从表2 可以看出，主要由护士具体实施脊柱手术患者术后首次下床活动流程，41.9%的情况可能会由护士决定患者是一次完成卧位→坐位→站立位，还是分次完成。调查显示，77.4%医护人员根据患者对坐位的耐受情况判断是否进一步协助患者床旁站立，并没有达到文献报道3 分钟的推荐时间，文献指出患者从卧位→坐位，重新达到血流动力学的稳定性需要3 分钟，否则容易出现脑灌注不足[19]。因此，患者在床旁站立前是否坐满3 分钟对首次下床活动成功与否至关重要。通过调查结果可以看出，目前在患者进行体位变化时，如从卧位→坐位、坐位→站立位应满足哪些标准可以顺利进行下床活动流程更多依靠医护人员自身的知识技能水平，有潜在风险，应为今后研究方向。所以，亟待建立脊柱手术患者术后首次下床活动规范化流程，使脊柱手术患者术后首次下床活动方案更科学、更规范，有效保障患者安全。

3.4 全国调查对规范脊柱手术患者术后首次下床活动的启发

3.4.1 医护一体化及康复师参与的多学科合作有助于保障患者安全：调查显示有1/3 左右的医院由医护共同决定下床时机及实施下床活动流程，决策者同时负责实施，如果患者在首次下床活动过程中出现并发症可以及时终止流程，这样更能保障患者。因此，医护一体化进行脊柱手术患者术后首次下床活动前评估及实施流程可作为一种保障患者安全的方法，值得推广。从表4 可以看出，6.5%的医院由康复师决定脊柱手术患者术后首次下床活动流程终止，说明有部分医院患者术后下床活动不仅有医师、护士的参与，还有康复师辅助，形成了一个多学科合作团队来协助脊柱手术患者术后首次下床活动，医师、护士、康复师根据自身的专业特点进行个性化的评估，最大限度保障患者的安全。

3.4.2 建立标准化实践方案，有助于脊柱手术患者术后首次下床活动的风险管理：对于管理者，需重视患者首次下床活动的风险。对于脊柱手术患者术后首次下床活动风险管理主要体现在两个方面：一是预防首次下床活动并发症的发生，二是在首次下床活动过程中识别并发症，并采取措施避免发生不良事件。文献指出，标准化实践方案有助于进行临床问题的风险管理[20,21]。因此，建议制定《脊柱手术患者术后首次下床活动标准化实践方案》，标准化实践方案应包括评估、流程和风险防范三个部分。对于下床活动前的评估内容应全面、细化和量化，通过有效的评估，不仅保障患者术后首次下床活动的安全性，而且指导医护人员决定术后首次下床活动的时机。基于下床活动并发症的发生机制规范下床活动流程，应对下床活动流程中的每一个环节进行标准化、量化。如患者术后首次下床活动前，对患者卧位血压、心率、血氧等反映血流动力学稳定性的指标进行监测，患者从卧位→坐位后，根据文献推荐坐满3 分钟后，复测血压、心率、血氧等指标后，判断机体自主神经对体位变化已经做出有效调节后，再决定是否进一步协助患者从坐位→站立位。通过标准化方案中风险防范，提示医护人员早期识别出下床活动过程中面临的并发症，并采取措施避免发生不良事件。

3.5 小结

通过本次调查发现，全国临床护理人员已经意识到脊柱手术患者术后首次下床活动存在风险，这对脊柱手术患者术后首次下床活动并发症预防护理措施的实施起到推波助澜的作用。但临床中仍缺乏规范化的首次下床活动前评估、标准化流程及可量化的风险防范标准，各地区各医院首次下床活动方案不一，缺乏统一的规范和标准，这势必会影响到脊柱手术患者术后早期离床活动的推进。因此，建立和实施符合我国医疗护理现状的脊柱手术患者首次下床活动规范化的流程，对于降低首次下床活动并发症的发生意义重大。本调查所使用的问卷由研究者自行设计，且参与此次调查的护士多来自国内三级医院，职称、学历水平处于较高，人群选择上存在一定的偏倚，在研究结果外推方面有一定的局限性。