重症坏死性软组织感染13例分析

崔真 孙旭 田彭 刘颖 毛璐 白颖*

（北京积水潭医院1.重症医学科，2.创伤骨科，3.烧伤科，4.检验科，5.药剂科，北京 100035）

坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infection,NSTI）是一种罕见的危及生命的软组织感染[1]。既往有许多术语描述这一疾病过程，如坏死性筋膜炎、坏死性肌炎、气体性坏疽、链球菌性坏疽、协同坏死性蜂窝织炎[2]。然而近年文献认为，这些严重的软组织感染应统一称为NSTI，因为它们具有相似的临床特征和治疗策略（抗生素、早期清创手术和器官支持治疗）[1-3]。

该病部分患者表现为轻症，但另一部分患者病情十分危重，常出现感染性休克、多器官衰竭和死亡等不良预后[2]。这些重症患者需要在重症监护治疗病房（intensive care unit,ICU）内进行脏器支持及抗休克治疗。这部分重症患者是该病出现死亡预后的主要群体，需要得到更多关注及研究。不同国家和地区的NSTI在流行病学、临床表现和微生物学等方面存在明显差异[4-6]。本研究通过对北京积水潭医院（北京市创伤烧伤救治中心）ICU 的临床资料进行分析，总结重症NSTI患者的临床表现、微生物特征及预后，为临床诊治重症NSTI患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①入住ICU 并诊断为NSTI（包括坏死性筋膜炎、坏死性肌炎、气性坏疽或链球菌坏疽）的患者；②手术中所见及病原学检查结果作为NSTI的诊断依据。排除标准：①合并其他脏器严重感染（如腹腔感染、颅内感染）；②儿童；③信息缺失者。

本研究经北京积水潭医院伦理委员会审批（批准号：202003-04），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2015 年1 月至2020 年1 月北京积水潭医院共收治NSTI 患者15 例，均由创伤骨科或烧伤科首诊后转入ICU，排除1例合并腹部感染（肠破裂）和1例儿童（9岁），最终纳入13例，进行回顾性研究。

1.3 观察指标

1.3.1 患者基本信息：人口学资料、临床表现、感染部位、首次手术时间。

1.3.2 入院实验室检查结果：血红蛋白水平、白细胞计数、血小板计数、电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、C 反应蛋白、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、国际化标准比值（international normalized ratio，INR）。

1.3.3 病原学数据：入院初始伤口分泌物粗大杆菌涂片、伤口分泌物培养及血液培养结果。

1.3.4 临床结果：手术次数，ICU 住院时间，总住院时间。

1.3.5 NSTI预测评分：坏死性筋膜炎实验室风险指标（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis,LRINEC）评分[7]、SIARI评分[8]、NAS评分[9]。

1.3.6 患者危重程度评分：APACHE Ⅱ评分、序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment,SOFA）评分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以表示，不符合正态分布的定量资料以M（QR）表示。组间比较符合正态分布及方差齐者采用两独立样本t检验，不符合正态分布者采用非参数Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组13例NSTI患者存活11例（84.6%），死亡2例（15.4%）。男女比例为12∶1。年龄为51（28-65）岁。致伤原因包括车祸9例，机器绞伤1例，动物咬伤1例，无明显诱因2 例。4 例（30.8%）有合并症，其中糖尿病2 例，高血压2 例。无一例患者服用免疫抑制剂。感染部位以下肢为主（9 例，69.2%），上肢、骶尾部、会阴区和腹部各1 例。APACHE Ⅱ评分为15（10-30）分，SOFA 评分为（8.2±3.6）分。LRINEC 评分、SIARI 评分和NAS 评分预测NSTI 的假阴性率分别为7.7%（1/13）、38.5%（5/13）和23.1%（3/13）。感染部位最常见的临床表现为肿胀（13例，100%）、疼痛（13例，100%）、红斑（8例，61.5%）、水泡（6例，46.2%）和皮下握雪感（6例，46.2%）。

所有患者在入院早期均进行了伤口分泌物粗大杆菌涂片、伤口分泌物培养和血液培养。7 例患者（53.8%）伤口分泌物粗大杆菌涂片阳性，12例患者（92.3%）伤口分泌物培养阳性，其中Ⅰ型（混合微生物感染）6例（46.15%），Ⅱ型（单一微生物感染）6例（46.15%），无培养结果1例（7.7%）。Ⅰ型NSTI中大肠埃希菌和粪肠球菌感染比例最大，均为3 例（50.0%）。Ⅱ型NSTI 中化脓性链球菌感染比例最高（3例，50.0%）。2例死亡患者均为化脓性链球菌感染。本研究未发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。见表1。

实验室检查结果：白细胞计数为（12.0±8.0）×103/μl，血红蛋白为94.5（58-174）g/dl，血钠为136（129-148）mmol/L，血糖为7.3（4.2-19.8）mg/dl，血尿素氮为10.6（6.1-23.0）mg/dl，血肌酐为99.0（42-419）mg/dl，APTT为45.4（27-92）s，PT为17.4（11.8-30.0）s，INR 为1.4（0.9-2.5），具体见表2。Ⅰ型与Ⅱ型NSTI 患者实验室检查结果差异均无统计学意义（P均＞0.05，表3）。

表2 13例NSTI患者实验室检查结果

表3 Ⅰ型与Ⅱ型NSTI患者实验室检查结果比较

所有患者均进行了至少一次手术。从入院到初次手术的时间为9（4-15）h，11 例患者（84.6%）入院12 h内进行手术，清创手术次数为3（1-5）次。9 例患者（69.2%）使用了VSD。ICU 住院时间为15（4-48）d，总住院时间为36（8-74）d。

典型病例见图1。

图1 患者，男，63岁，因摔倒致NSTI

3 讨论

NSTI 是一种罕见疾病，最早于1871 年进行报道，其死亡率高达46%[10]。虽然目前对于这一疾病病理生理过程的认识有所增加，但是该疾病死亡率仍然高达25%～35%[11,12]。导致其高死亡率的主要原因是诊断和治疗的延误。由于早期临床表现不特异，且该病可以发生在严重创伤、手术、肌肉挫伤甚至是没有皮肤损伤的患者中，早期很难将NSTI与常见的蜂窝织炎区分，误诊漏诊率高达85%～100%[13,14]。提高临床医师对该疾病的认识，尽早诊断及采取治疗措施是降低该病死亡率的重要手段。

根据是混合微生物感染还是单一微生物感染，NSTI分为Ⅰ型（混合微生物感染）和Ⅱ型（单一微生物感染）。既往研究认为，Ⅰ型NSTI 多见于年老体衰的患者，并常合并糖尿病和免疫缺陷。而Ⅱ型NSTI可发生于任何年龄患者，常无合并症[4,15]。在一些研究中，产气荚膜梭菌和创伤弧菌感染被归为Ⅲ型[1,16]。本研究按Ⅰ型和Ⅱ型进行分类。本组Ⅰ型NSTI患者全部存活，Ⅱ型NSTI患者死亡率为33.3%（2/6），全部为化脓性链球菌感染。本组共3例化脓性链球菌感染患者，死亡2 例。化脓性链球菌因分泌致热外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxin,SPE）而有极强致病性，SPE有内毒素样致热作用和促发生休克作用，作为超抗原激活多种免疫细胞，释放肿瘤坏死因子、白细胞介素-1（interleukin-1,IL-1）等多种细胞因子而促发免疫病理损害[17]。Ⅰ型NSTI患者全部存活，大肠埃希菌和粪肠球菌是最常见的致病菌。值得注意的是Ⅰ型NSTI患者伤口分泌物粗大杆菌涂片全部为阳性。其中1 例患者伤口分泌物培养证实为产气荚膜梭菌感染，该患者尽管病情进展迅速，因诊断治疗及时，最终治愈出院。产气荚膜梭菌感染患者病情凶险，其释放的毒素和侵袭酶可迅速导致组织坏死并引起患者全身中毒和死亡，死亡率达70%～100%，且常在入院2～4 d即死亡[1]。根据产气荚膜梭菌产生的外毒素（α、β、ε、ι）可以分为五型（A、B、C、D、E），其中A 型引起人类气性坏疽[18]。鉴于产气荚膜梭菌感染的高死亡率，本院对于开放性创伤患者常规进行伤口分泌物粗大杆菌涂片筛查（图2）。粗大杆菌涂片是一项快速的筛查手段，一旦阳性提示临床警惕产气荚膜梭菌感染，积极清创，覆盖广谱抗生素，并进行隔离、器械物品单独消毒等感控措施。

图2 伤口分泌物粗大杆菌涂片（革兰染色，×1000）

早期诊断延迟或误诊为普通蜂窝织炎是导致NSTI 高死亡率的重要原因[19]。2004 年提出采用LRINEC 评分预测NSTI[8]。LRINEC 评分使用白细胞计数和血红蛋白、血钠、血糖、血肌酐和C 反应蛋白水平来区分普通软组织感染和坏死性筋膜炎。LRINEC 评分是目前研究最多的预测工具。然而，既往文献验证该评分系统的阳性预测值差异很大，达57%～92%[11,19,20]。一些研究提出了新的预测评分，并认为有更好的效能，如SIARI 评分（根据感染部位、是否免疫抑制、年龄＜60 岁、肌酐、C 反应蛋白水平和白细胞计数6 个指标进行评价）和NAS 评分（根据平均动脉压、C 反应蛋白、血红蛋白、肌酐和葡萄糖水平5个指标进行评价）[9,10]。对于NSTI来说，在初诊时降低漏误诊率是十分重要的。本组患者LRINEC 评分预测的假阴性率（7.7%）明显低于SIARI 评分（38.5%）和NAS 评分（23.1%），说明SIARI 评分和NAS 评分应用于本组患者可能会导致更多的漏诊。本研究结果显示，LRINEC 评分仍是目前在初诊时对NSTI较有价值的预测工具。

本研究仅纳入了ICU 收治的重症患者，总体APACHE Ⅱ评分及SOFA评分分别为15（10-30）分和（8.2±3.6）分，这反映了本组患者的危重程度。但本组患者总死亡率仅为15.4%（2/13），低于既往文献报道的20.8%～29.3%[5,21-23]；除外感染化脓性链球菌，其余患者均最终治愈。本组患者死亡率较低的原因可能为：①从入院到初次手术的时间为9（4-21）h，明显短于国外文献的20～64.3 h[19,21-23]。这可能是本组病例总死亡率低的一个重要原因；②早期应用广谱抗生素，特别注意覆盖与高死亡率相关的革兰阳性菌，如化脓性链球菌和产气荚膜梭菌；③ICU、创伤骨科、烧伤科、临床药学等多学科协作；④可能与患者年龄有关，本组患者年龄仅为51（28-65）岁，低于以往文献报道的52.5～62.6岁[11,13,21,22]。一些研究认为，年龄的增长与NSTI 相关死亡率的增加有明显关系[7]。

本研究的局限性：首先本研究为单中心回顾性病例系列研究，样本量较少，需要将来多中心更大样本量的研究；其次，本研究未设对照，如普通的蜂窝织炎，因此对预测工具的评价仅限于假阴性率。

综上，早期诊断和治疗是改善NSTI患者预后最重要的手段；产气荚膜梭菌和化脓性链球菌是导致NSTI 患者死亡的主要致病菌；LRINEC 评分可能仍是目前对NSTI较有价值的筛查工具。