病案质量存在的问题及对策

陈慧

南京中医药大学附属医院病案管理中心，江苏江阴 214400

病案是对患者疾病诊治相关医疗活动过程的记录，包括疾病的发生、进展、转归以及期间接受的检查、诊断、治疗等，需要由医护人员按照规定的格式与书写要求，客观、真实的记录，可以为探索疾病规律、处理医疗纠纷等提供依据，是重要的医学信息源泉。病案是医院病案信息的主要载体，病案质量数据直接来源于病案信息，随着医疗体制改革的不断推进，病案资料的应用及影响范围逐渐扩大到医院管理、绩效考核、等级医院评审、医疗保险、DRGs、医疗纠纷和医疗法律证据等多个领域。因此加强病案质量管理，不仅是医院自我发展的需要，更是适应国家对于信息化医院建设的要求。医院病案室对2020年1—6月所有纸质病案进行质控，统计填写问题类型及提出针对性改进措施，努力提高病案质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某院在出院患者的纸质出院病案为研究对象，共计12 999份。

1.2 方法

由该院2名取得全国编码合格证的病案编码员分别对12 999份纸质病案样本进行质量控制。质控参照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016年版)[1]《江苏省病历书写规范》(第2版)[2]《江苏省手术分级目录》(2017)[3]《三级公立医院绩效考核四级手术目录》(2019版)，编码依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第一卷）[4]《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（第三卷）[5]《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作》(2011修订版)[6]。2名编码员分别依据上述标准对病案进行质量控制，从中查找出质量缺陷问题并记录具体缺陷类型。质控内容：①病案首页四大信息，包括患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息；②住院病历信息，包括患者住院病历病史、病程记录、出院记录、知情同意书。以2人相同记录结果为最终病案质控结果，对于记录结果不一致的质量缺陷条目，由资深编码员与医务科、质量管理科科长进行复核决定，确保质控结果的同质性和准确性。

1.3 缺陷分类标准

①病案首页四大信息缺陷类型记录参照《住院病案首页数据质量评分标准》[2]，该标准共有评分条目76项，根据扣分标准不同被分为A、B、C、D四类，分别列入病案首页四大信息中，并采用“扣分标准分级+项目数”的方式进行编排整理，见表1。示例：B类-5，即表示住院过程信息一项中扣分标准为B的5个项目，分别为入院时间、出院时间、实际住院天数、出院科别、是否有31 d内再住院计划；C类-4，即表示患者基本信息一项中扣分标准为C的4个项目，分别为性别、出生日期、年龄、付费方式。

表1 住院病案首页数据质量评分标准

②住院病历信息缺陷类型记录参照《住院病历质量评定标准》[2]，该标准共有80个评定项目，分别按照1～80的顺序排列，缺陷类型即以排列序号来表示。

1.4 统计方法

采用Excel表统计数据，根据住院病案质量缺陷统计表，归纳总结统计各种缺陷类型所占总病案的比例。由于一份病案可能存在不同类型的缺陷，该研究在统计时，以发生例次按照不同的缺陷类型分别统计在相应缺陷名称中。

2 结果

质控纸质病案12 999份，病案质量缺陷病案数为1961份，总体缺陷率占15.38%。主要缺陷病案首页占14.04%（其中诊疗信息占10.85%、患者基本信息占0.77%、住院过程信息占1.94%等）；次要缺陷住院病历书写缺陷占1.34%(其中住院病历病史缺陷占0.78%、病程记录缺陷占0.34%、出院记录缺陷占0.02%等)，住院病案质量缺陷具体情况见表2。

表2 12 999份住院病案质量缺陷情况

3 讨论

3.1 问题分析

12 999 份住院病案中，病案首页错项、漏项1 827例次，住院病历缺陷102例次，病程记录缺陷51例次，出院记录缺陷3例次，知情同意书缺陷27例次，具体如下。

3.1.1 病案首页缺陷 ①基本信息缺陷：婚姻状况与联系人关系错占0.33%，主要原因为住院登记处对患者基本信息录入错误，未仔细询问患者基本信息；次要原因为患者入院后，临床医师对患者基本信息没有进行检查与核对；另外信息化系统功能未全面使用[7]。新生儿出生体质量、入院体质量漏填或错填分别占0.32%、0.12%，原因分别为产科医师漏填新生儿出生体质量；新生儿科医师没有仔细查看入院记录中新生儿出生及入院体质量，导致漏填或错填；信息化系统对新生儿出生体质量、入院体质量缺乏自动校验功能[8]。

②诊疗信息填写缺陷:其它诊断及编码漏填率发生率最高占1.85%，主要表现在与主要诊断相关的并发症、合并症、医院感染诊断、会诊诊断漏填，临床医师未能及时补充诊断或者非住院专科的疾病因忽略漏填[9]；其他手术及操作编码错填或漏填占1.83%，临床医师对规范的手术及操作名称表达不全，忽略其他手术及操作，如主要手术髋关节置换术时，漏填髋关节轴面类型等；过敏药物漏填或错填占1.72%，如临床医师填写过敏药物“无”时用“-”表示，或者入院记录有药物过敏及在本次住院过程中发生药物过敏，首页过敏药物填写“无”；主要诊断及编码选择错误占1.37%，如临床医师填写主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断急性前壁心肌梗死，主要手术冠状动脉药物支架置入术，正确的主要诊断应该是急性前壁心肌梗死；入院病情填错占1.29%，临床医师对入院病情“不确定”“无”概念不清，入院病情判断有误，如住院过程中发生的药物反应、泌尿道感染等入院病情“无”错填“不确定”等，除此之外还有损伤中毒原因错填、病理诊断及编码漏填等缺陷。

③住院过程信息和费用信息也有一定的缺陷：住院过程信息缺陷主要在手术级别错填占1.73%，临床医师没有按照《江苏省手术分级目录》（2017）及《三级公立医院绩效考核四级手术目录》（2019版）填写手术级别，导致医院绩效考核三级、四级手术占全院手术占比不准确[10]。是否有31 d再入院计划错填占0.21%，有31 d再入院计划，目的错填“-”。费用信息缺陷表现在总费用及费用明细漏填，原因是患者出院后结帐不及时，导致住院总费用及费用明细未自动生成。

3.1.2 病历书写缺陷 ①住院病历缺陷。病历记录拷贝严重占0.58%，临床医师在书写病历时，没有仔细询问患者病情，习惯用表格式内容书写病历，导致病程记录拷贝严重[11]。既往史记录不规范占0.20%，如既往史糖尿病等诊断未标明是“I型”还是“II型”等。

②病程记录缺陷。输血记录不规范占0.19%，主要体现在输血血型、输血量、成份、开始时间、结束时间等没有一一在病程中记录。会诊记录缺陷占0.14%，体现在有其它专科会诊，病程无记录。缺少手术记录占0.06%：主要是临床医师没有打印手术记录或者整理纸质病案时，没有仔细核查病案，还有质控医师、科主任质控时没有仔细阅读审核整份病案，导致缺少手术记录[12]。

③缺少出院记录占0.02%，主要是临床医师没有打印出院记录，另外在整理纸质病案时因粗心没有发现缺少出院记录，质控医师、科主任在质控时没有认真审核，导致缺少出院记录。

④知情同意书缺陷占0.20%。主要体现在缺少（有效）身份证复印件占0.13%，临床医师对有效身份证概念不清，用市民卡复印件代替身份证复印件。缺少特殊检查、治疗等知情同意书占0.18%，临床医师对患者特殊检查、治疗等相关操作治疗没有签署知情同意书，或者是没有将相关知情同意书放到病历中，还有质控医师、科主任质控不严谨，质控病历时未发现缺少相关知情同意书。缺少授权委托书占0.02%，主要原因为临床医师缺乏法律意识，各类知情同意书非患者本人签字时没有签署授权委托书[13]。

3.2 改进措施

3.2.1 加强相关人员提高意识和技能培训 住院登记处工作人员进行岗前技能培训，通过考核方能上岗[7]，确保入院登记信息的准确性。提高临床医师对病案质量对绩效考核、DRGs等的重要意义的认识，意识到正确、规范书写病历的重要性，摒弃重诊治轻书写的思想[14]。加强临床医师病历书写基本功训练，医院定期举办全院范围内的病历书写培训讲座，正确书写住院病历，确保病案首页、住院病历的正确性、完整性[15]。提高编码员对终末病案质量重要性的认识，定期对编码员的工作质量进行考核，选择优秀编码员外出培训学习编码并回院讲座[16]。

3.2.2 严格执行三级病案质控系统 首先由质控医师对病案数据质量质控，确保病案数据的准确性、完整性，发现有错第一时间反馈到临床医师进行修改，科主任审核出科；其次由编码员负责病案初次审核，改正不正确的疾病编码及手术操作编码、缺少出院记录、缺少手术记录等问题，将发现的问题返回到临床科室进行修改；最后由医院质控办将归档病案抽样质控，并将存在问题定期反馈到科室，科室针对存在问题进行科内讨论，并将解决方案以文字形式交于质控办[17-18]。

3.2.3 完善医院信息化系统 设计自动识别统计系统，做到病案与数据库的自动衔接，信息系统对婚姻与联系人关系、新生儿出生体质量、入院体质量等设置逻辑校对功能。只有充分利用信息系统自动提取和逻辑校对功能，防止病案填写中的漏项、错项，才能提升住院病案信息填写质量[19]。

3.2.4 加大病历全程质量控制考核的力度 病案质量是医务人员在诊疗过程中各个环节质量的反映，只有对所有环节进行全程监测，才能有效提高病案整体质量[20]。医院根据《住院病案质量评分标准》《三级公立医院绩效考核指标》中国家关于病案首页的7项监测指标，严格对医生进行绩效考核，突出病案质量数据在绩效考核工作中的重要性，提高医师对于住院病案书写质量。

综上所述，住院病案是医院的核心信息。在讲科学、用数据说话的时代，可见住院病案质量在医院规范化、标准化、信息化、精细化管理工作中重要性。根据病案质量中存在的问题，需要医院领导、医务部、临床科室、信息中心、病案室等多个部门，不同环节力量的共同努力，采取规范的病案质量管理方式，提高住院病案的数据质量，使病案更加专业化、规范化、现代化，更好地服务于临床、医院。