复杂平滑肌瘤累及心肝肾行胸腹联合体外循环手术的护理及文献复习

廖丹，陈小俊，罗桂元，龚凤球，区金华，林建，黄蝶婷，陈茂根

(中山大学附属第一医院手术室，广东 广州 510080)

0 引言

平滑肌肿瘤是一种与大多数非典型非迟发性肌细胞成分相关的组织学类型，其恶性潜能尚不确定，恶性程度的特点仍有很大差异，影响预后[1]。子宫平滑肌肿瘤根治术后的远期存活率可达14.04%(8/57)[2]。平滑肌肿瘤侵犯肝脏，难以实现肿瘤原位游离缘根治切除时，需要通过自体肝移植，并在下腔静脉或肝脏病变中进行良好的血管重建。自体肝移植只能在少数移植中心实施，文献报道约100例[3]。对医护人员的专业技术水平要求高，需要专业精湛的手术团队良好配合[4]。充分的术前风险评估，手术护士娴熟的手术配合，及时准确的应用各类药物和恰当的输液输血，完善术中血容量管理及术中体温监测与管理，是提高手术效率及保证手术顺利安全进行的关键[5]。我院于2019年6月27日实施了国内首例自体肝移植切除下腔静脉平滑肌肿瘤。手术术程成功，手术耗时560min，术中出血约10 000mL。现将手术护理配合汇报如下。

1 临床资料

患者，男，52岁。因“上腹部不适4月余，双下肢水肿半月余”入院。CT示：下腔静脉上段平滑肌瘤累及肝静脉及左肾静脉，MR示：下腔静脉软组织肿物6.7cm×5.3cm×14.5cm，从肝静脉延伸至左肾静脉(图1)。入院诊断为：下腔静脉肿瘤。经全院多学科会诊讨论后，排除手术禁忌证，拟行下腔静脉平滑肌肉瘤切除、人工血管重建下腔静脉、全肝切除自体肝移植、右肾静脉切断重建术。

患者在全麻下实施手术，采用传统背驮法自体肝移植。肝脏上下的下腔静脉在腔静脉团之外被解剖(图2A-C)。肝十二指肠韧带分为肝总动脉、胆总管和门静脉，分别切断。建立体静脉-静脉旁路(VVB)以维持机体循环稳定。经颈内静脉导管插管于肾下腔静脉及门静脉，建立体循环血流通道。打开分流管后，门静脉和肝后下腔静脉可以安全交叉夹闭，肝和腔静脉肿瘤可以完全分离到后床。立即用冷组织胺-色氨酸-酮戊二酸溶液和UW保存液灌注肝脏。然后在肝下和肝上静脉之间缝合人造血管移植物(图2D)。右肾静脉与移植物端侧吻合，距静脉汇合处约2cm。右肾静脉与人造血管在汇合处约2cm处进行端侧吻合。经肝静脉下段切除肿瘤后，放置于冰上。虽然肝静脉完整，无肿瘤侵犯，但仍需行血管成形术以缩短右肝静脉与左肝中静脉主干的距离(图3 A-C)。采用背驮式吻合将肝脏原位移植到人造血管移植物上。行门静脉、肝总动脉、胆管端对端吻合。手术时间手术历时560min，其中VVB 200min，术中失血10000mL，同时输注12单位红细胞和600毫升新鲜冰冻血浆。患者术后转归平稳，肝功能正常于术后22天出院。在术后8周的随访中，无肿瘤复发、坏死或不愈合的迹象。

2 术前风险评估

2.1 自体肝移植植入前风险

移植器官在离体无血状态下保持活力，则要求常温下的缺血时间越短越好。器官热缺血时间过长，保存环境温度过高或过低，置入前期存放时间过长等，都会给供器官质量带来致命性伤害。

2.2 术中多阶段用药风险

体外循环下下腔静脉平滑肌肉瘤切除、人工血管重建下腔静脉、全肝切除自体肝移植、右肾静脉切断重建术手术步骤复杂，手术时间长，各手术阶段用法药存在差异：体外循环期间，需要全身肝素化，使用抗凝剂；腔静脉肿瘤切除人工血管重建腔静脉，自体肝切除移植期间，易出血，导致术中低血压，术中使用大量血制品及凝血因子，存在相互拮抗风险。

2.3 术中低血容量风险

在腔静脉肿瘤切除期间，易导致术中急性出血，出入量变化大，患者存在低血容量风险，特别在腔静脉阻断和自体肝脏植入阶段。

2.4 术中低体温风险

体外循环期间，需持续降温，以降低心肌耗氧量。自体肝切除期间需输入大量低温血液制品，自体肝脏在植入阶段开放血流前，需在低于4℃的低温灌注液保存。麻醉剂的应用导致体温调节障碍，整个手术过程存在低体温风险。

2.5 术中发生皮肤压力性损伤风险

因手术创伤，低温体外循环的刺激，患者末梢循环受损，手术时间长，术中长时间处于低温状态，术中失血多，患者易发生术中皮肤压力性损伤[6]。

3 手术护理配合

3.1 人员配置与管理

根据手术需求合理配置护理人员。因手术创伤大，手术时间长，开展的例数少，手术配合工作繁杂，因此，配备经验丰富，应急能力强的手术护士5名。护士术中分工明确，责任到人。设器械护士2名，巡回护士3名。1名巡回护士负责自体肝脏的修整灌注，以及与器械护士进行手术用物清点。1名负责术中患者物品供应、病情观察、术间设备的准备及使用。1名负责术中输液输血及用药管理。所有人员术前参加由肝胆外科、器官移植外科、血管外科、心脏外科、麻醉科、体外循环科等多学科合作团队组织召开的两次跨学科手术病例讨论及手术规划会议，熟悉手术实施综合方案和应急反应计划。

3.2 术前准备

3.2.1 术间环境准备与布置

安排宽敞手术间，调节室温至21℃-25℃，湿度至55%-60%。术间的布置需满足体外循手术及器官移植手术要求。术间布局如图4。

3.2.2 术前物品准备

根据术前多学科讨论汇总准备各专科手术物品。①常规敷料及器械：肝移植仪、肝灌注仪、大血管仪、体循仪、胸骨锯、腹部自动拉钩、肾移植特仪、食道超声仪；②术中可能使用的急救仪器设备：除颤仪、胸骨锯主机、体外循环机、食道超声机、血液回收机、制冰机、液体加温机、控温机、控温毯、高频电刀机等，检查仪器设备的性能完好并摆放在相应的位置备用；③耗材：2-0--8-0血管缝线、1-0--4-0可吸收缝线、3-7号CV缝线、戈尔人工血管(18/20mm)、止血材料；④各类药物及血液制品：肝素、鱼精蛋白、血管活性药物、白蛋白、人纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

3.2.3 术中获得性压疮的评估及预防

该手术患者术前即出现下肢皮肤水肿，全身皮肤抵抗力低下，手术时间长，自体肝移植阶段处于低温状态，失血过多，更容易发生术中压疮。为防止患者发生皮肤压力性损伤，我们采用了综合防护措施：①根据术前病情及患者基本情况，采用压疮评分量表进行术前评估。②按评估得分给予保护，保持受压部位皮肤微环境健康，避免潮湿，保持接触皮肤的体位单平整，避免折叠皱褶。使用硅胶手术床垫，增加患者受压部位支撑面。③术前在骶尾部、肩胛骨、脚踝关节等骨骼突出部位粘贴压疮贴保护，头部使用圈形啫喱垫予以固定，膝部和足部远端使用软枕支撑，使其保持悬浮状态。④安置体位时，使肢体处于功能体位，避免器官、神经、血管等受压，避免肌肉损伤。术中调整或改变体位时，再次检查受压部位皮肤。选择合适型号的医疗器械，尽量避免皮肤与器械直接接触。术后认真检查，详细记录。该患者手术近560min，术后受压部位未发生压疮。

3.2.4 手术感染的预防

手术感染是器官移植手术最常见的并发症之一，也是该手术主要死因之一[7]。由于该手术时间长，患者切口暴露在空气的时间也加长，使切口创面滋生细菌数量增多，皮肤组织长期牵拉造成损伤，局部供血不足导致抵抗力下降致感染概率明显增加。①术前1h层流空气消毒手术房间，手术间控制过多的人员流动及手术参观，减少手术间空气污染；②参加手术的护理人员必须熟悉手术步骤，提高医护之间的默契程度，有效缩短手术时间，降低切口的感染概率；③在麻醉插管后、手术切皮前0.5～1.0h，遵医嘱将配置好的抗生素从静脉中缓慢滴注；出血＞1600mL，手术时间＞3h，遵医嘱使用第2剂抗生素。④修整自体肝脏时，给予16万单位庆大霉素喷洒在肝表面，器官低温灌注及保存时严格遵循无菌操作要求。该患者术后未发生感染。

3.3 术中观察及护理

3.3.1 自体肝切除、修整与灌注

肝脏获取与肝脏灌注的准备工作需同时进行或提前准备。自体肝移植手术人员。按照规定的流程尽快内切取出肝脏，并立即用冷组织胺-色氨酸-酮戊二酸溶液和UW保存液灌注快速灌注器官，直视检查灌注液没有血凝块，然后使用0℃-4℃新鲜冰冻血浆灌注，切除肝静脉下段肿瘤，同时修剪整形肝静脉以备肝脏植入时使用。修整好的供肝置于准备好的无菌盐水冰屑上。全过程严格执行无菌操作，防止污染。供肝修整过程中也需严格遵守无菌原则，防止无菌台被污染、供肝滑落[8]。

3.3.2 术中药物的使用与管理

移植手术术中病情变化快，用药复杂，为保证术中及时准确的给药，因此需把握以下用药原则：要专人负责术中药物的使用与管理；根据术中监测结果及手术医嘱及时用药，药物的使用方法及使用时间严格遵照医嘱；根据手术各阶段需要合理用药，各期用药须双人核对及时详细记录。该手术患者具体用药方案：①合理使用抗生素，手术前0.5-1h，手术超过3h时，使用特治星4.5g加0.9%氯化钠溶液100mL静脉点滴；②准确计算患者肝素使用量：在建立体外循环前，按35mg/kg计算给药总计用量。根据ACT测定值计算患者使用鱼精蛋白量。合计使用：470g，静脉推注，使用过程中严密观察患者心率及血压变化；③自体肝移植开放血流后，使用洛赛克40mg加入0.9%氯化钠溶液20mL，静脉推注。甲强龙50mg加入0.9%氯化钠溶液100mL，静脉滴注；④关腹前使用抗排斥药巴利昔单抗冻干粉剂(舒莱)20mg加入0.9%氯化钠溶液50mL，静脉泵注，30min内输注完毕。

3.3.3 术中血容量的管理

该手术涉及手术专科多、手术时间长、手术风险大、术中循环系统波动大、稳定循环是手术期间的重点。术中密切监测患者各项循环指标，加强术中液体管理，血容量和血流动力学的稳定，保护患者重要器官[9]。(1)静脉通道的分配管理：①外周静脉2条：输注抗生素、促凝血因子等，②中心静脉1条：输注血管刺激性大的药物，需迅速起效的药物，③扩管药与升压药分通道输注，④管道标识清晰：静脉管道采用蓝色标签，动脉管道采用红色标签。(2)液体种类的选择，需全方位综合评价、动态监测。(3)自体肝移植无肝期使用体外静脉转流维持血流动力学稳定，同时注意肾功能的保护。在自体肝脏植入恢复血流初期，因手术出血多，出现血压下降，采用多通路补充血液和凝血因子，维持血压稳定。

3.3.4 术中控温技术的落实与监测

在手术过程中多方面因素可导致患者低体温，巡回护士应熟练掌握术中患者体温控制方法，严格把握手术期间升、降温的时间点。维持患者体温稳定，防止患者出现低体温相关并发症。手术开始前保温，无肝期采用局部器官降温，自体肝脏植入期器官局部升温；术中控温技术的落实与监测。根据手术不同时段及时调节环境温度，手术床使用水循环控温毯，术中根据手术需要，辅助升温和降温。下肢使用充气式加温装置，在手术开始前及手术恢复过程中，调节至37℃。输液输血采用加温仪，温度调节在37℃，温盐水冲洗伤口，冰屑局部降温等；升、降温环节辅助措施应缓慢，逐步调节，持续监测温度等[10]。

综上所述，对于平滑肌肿瘤侵犯重要器官等重大疑难复杂手术，需要专业精湛的手术团队良好配合，充分的术前风险评估，基于循证护理依据制定细致护理计划，有效提高手术效率及保证手术顺利安全进行。安全合适的手术治疗方案加优质的护理可以明显降低手术并发症发生，保证护理服务质量，提高患者生活质量，促进患者能早日康复。

注：图形图例显示下腔静脉有一个6.7×5.3×14.5 cm的软组织块，向肝静脉和左肾静脉延伸。磁共振成像(A, B)和计算机断层扫描图(C, D)。

手术图像

组织学证实为平滑肌肿瘤