高风险科室护理人员静脉血栓栓塞症认知及行为调查

王瑶，刘丽萍，李凯平

(重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016)

0 引言

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemblism，VTE)是包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)与肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PTE)在内的一组疾病，发病率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[1-2]。静脉血栓栓塞症是医院管理者及临床医护人员共同面临的严峻问题。2011年原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》中明确将择期手术后并发症(DVT、PTE)列入了住院患者医疗质量与安全监测指标[3]。2018年国家卫生健康委员会再次要求加强PE和医院内VTE防治能力建设，把院内VTE的防控地位上升到了国家层面[4]。近年来，骨科、ICU、肿瘤科、普外科等作为VTE高风险领域已陆续有相关的防治指南及专家共识发布[5-9]，VTE院内防控管理已引起国内广泛关注。本研究拟调查VTE高风险科室护理人员对静脉血栓栓塞症的认知和防控落实情况，为进一步加强院内VTE防控提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取目的抽样的方法，于2020年11至12月，抽取某三甲医院VTE高风险临床科室的护理人员进行调查。纳入标准：VTE高风险科室(包括ICU、老年科、妇产科、普外科、骨科、肿瘤科等)，取得护士执业资格证书，来院工作1年及以上，并自愿参加本研究。排除标准：在院短期学习或科间轮转的进修生、规培生、研究生、实习生。

1.2 研究工具

采用自行设计的调查问卷，包括一般资料、VTE相关知识、VTE防控措施、护理态度四个部分。其中疾病相关知识共20个条目，答案错误计0分，正确计1分，得分越高表明知识水平越高；VTE防控措施含9个条目，根据行为是否正确实施分别计“1分、0分”，分数越高说明防控行为越好。护理人员对开展VTE防控工作的态度以单项选择“赞同”“无所谓”和“不赞同”作答，如选择“不赞同”则需说明理由，该项不计分。护理人员VTE防控工作的总体评价以单项选择“满意”“尚可”和“不满意”作答，如选择“不满意”则需说明理由。同时，问卷设计了开放性题目，如“您认为目前有哪些因素影响VTE防控工作的开展？”“您对有效开展院内VTE防控有何建议？”

问卷经血管外科、呼吸内科5名医护专家测评，内容效度(Content Validity Index，CVI)为0.841。正式调查前发放30份问卷进行预调查，问卷回答时间为5～7min，重测信度为0.811，内部一致性信度Cronbach’ s α系数为0.825。

1.3 调查方法

由经过统一培训的调查人员发放调查问卷，调查对象独自填写，当场收回。共发放问卷240份，回收240份；其中有效问卷212份，有效率88.33%，无效问卷包括一般资料缺失达50%以上、条目回答不全、答案明显矛盾者。

1.4 统计分析

采用Epidata3.1软件，由双人进行数据录入。数据采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，研究对象一般资料及VTE相关知识、行为、态度中符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用百分比、频数表示。采用独立样本t检验和单因素方差分析进行相关因素比较，对其中方差不齐的数据，采用非参数秩和检验。P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 护理人员对VTE的认知情况

本次研究共有效调查VTE高风险科室212名护理人员，其中男性36人，女性176人，平均年龄(33.22±2.03)岁。护理人员对VTE知识回答正确率最高的3个项目依次为：肺栓塞的临床表现、VTE的定义、确诊DVT最方便有效的检查方法；正确率最低的3个项目依次为：DVT病人一旦发生肺栓塞便可致命、是否知晓VTE风险评估量表、发生DVT的危险因素。详见表1。

表1 护理人员对VTE的认知情况目(n=212)

2.2 不同人口学特征护理人员VTE知识得分比较

护理人员VTE知识平均得分为(16.55±1.69)分，不同科室、不同职称护理人员对VTE相关知识得分差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 护理人员对VTE的认知得分比较(±s，分)

表2 护理人员对VTE的认知得分比较(±s，分)

注：#：t值；*：F值；△：Z值。

组别 例数 VTE认知得分 t/Z/F值 P值性别 男 36 17.28±2.21 0.320# 0.748女176 17.40±2.23年龄(岁) ≤29 131 17.36±2.15 0.956△ 0.620 30～39 69 17.32±2.46≥40 12 18.08±1.56工作年限(年) ≤5 113 17.17±2.27 2.354* 0.073 6～10 60 17.27±2.27 11～20 25 18.04±2.09≥21 14 18.50±1.54科室 普外科 76 17.24±2.36妇产科 34 17.65±2.45 ICU 20 17.68±1.73肿瘤科 18 16.18±1.29老年科 20 17.65±2.78骨科 17 18.25±1.34神经内科 9 16.56±0.88呼吸内科 12 17.83±2.55其他 6 17.40±2.32就职性质 在编 80 17.70±1.93 1.602# 0.111非编 132 17.20±2.38学历 中专 4 17.00±1.83 0.346* 0.792 15.796△ 0.045大专 42 17.17±1.97本科 149 17.42±2.27硕士及以上 17 17.76±2.59职称 初级 180 17.24±2.21 3.345* 0.037中级 30 18.33±2.16高级 2 16.50±2.12

2.3 护理人员对于开展VTE防控工作的态度

被调查者对于长久、持续地开展VTE防控工作多持赞同态度(96.95%)。调查对象对于目前本科室开展VTE防控工作表示满意者仅占48.09%(63/131)，不满意者占8.40%(11/131)，“尚可”为43.51%(57/131)。不满意的理由包括：人力资源不足、领导层不重视、缺乏健全的VTE防控体系等。

2.4 护理人员VTE干预行为实施情况

本次调查中，131名护理人员所在的4个科室现已开展静脉血栓栓塞症防控工作。表3结果显示，护理人员对VTE实施干预行为落实率最低的3个项目依次为：应用VTE评估量表、组建防控小组、定期知识考核。而采取物理预防措施及高危患者使用抗凝药物落实率高，均为97.71%。

表3 护理人员实施VTE防控行为情况[n=131，例(%)]

2.5 不同人口学特征护理人员实施VTE干预行为得分比较

已开展VTE防控举措的4个科室中，护理人员VTE干预行为平均得分为(5.97±2.02)分，因数据不满足正态分布和方差齐同，选择非参数秩和检验，得出仅科室之间有统计学差异，Z=21.355，P=0.000，详见表4。

表4 不同科室间实施VTE干预行为得分比较(n=131，人)

2.6 护理人员VTE认知及行为得分等级分布情况

将认知及行为得分划分为差、中、优三个等级，其中差：总分低于满分的60%；优：总分大于等于满分的85%，中等得分则介于两者之间。见表5。

表5 护理人员VTE知识和行为得分等级分布[n(%)]

3 讨论

3.1 护理人员对VTE的认知水平有待提高

调查显示，护理人员对VTE的认知处于中等水平，对相关知识掌握不全面、不均衡，尤其是对肺栓塞的认识存在一定偏差。约99%被调查者能准确识别PTE的特征性临床表现，但75%被调查者认为DVT患者一旦发生PTE便可致命，说明护理人员对PTE认识不足。PTE临床表现具有不典型、非特异性的特点，可表现为呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥等，而典型三联征(胸痛、呼吸困难及咯血)仅占临床PTE患者中的20%[10]。由于临床表现缺乏特异性，导致PTE漏诊率或误诊率高达67%～79%，未经治疗的病死率高达25%～30%，但如能早期识别、诊断和治疗可使病死率降至2%～8%[11-14]。2018年《肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐简化的Wells评分、修订版Geneva评分量表，并结合D-二聚体来进行早期PTE临床可能性评估[15]，临床疑诊肺栓塞的首选检查方式为多层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)[12]。因此，护理人员可通过量表、实验室指标、PTE危险分层、影像学检查等多种方式来早期识别PTE，并评估患者病情严重程度及预后情况[16]。

调查显示，护理人员对DVT风险评估量表和危险因素的认识不全面，得分率不足40%。血栓风险评估量表包含引起VTE的多种危险因素，并能在一定程度上预测VTE的风险等级，指导医务人员采取不同的预防措施。根据不同科室类别选择恰当的VTE风险评估量表，能有效促进院内VTE防控体系实施[16-18]。调查中发现“是否阅读过VTE指南”持肯定回答的护理人员不足半数，说明相关科室护理人员对VTE相关指南的重视和培训不足。

不同科室护理人员知识得分存在差异，其中骨科最高，肿瘤科最低，与徐园等[19]的研究结果一致。这可能与骨科手术患者DVT发生率相对较高，科室重视并加强护理人员培训学习有关。不同职称护理人员知识得分存在差异，中级职称知识得分较高，与王晓杰等[20]的研究调查结果基本一致，可能与他们作为科室骨干，承担临床工作量大，参加学术交流学习机会较多有关。

3.2 护理人员对VTE防控持积极态度

大多数受调查者对于长期开展VTE防控工作持赞同态度，将有利于全院VTE防控体系的建立和推广。护理人员积极向上的态度，是护理行为的动力，是实现医护患三方共同参与的前提，更是提升护理质量的前提[21]。VTE高风险科室护理人员满意度直接影响VTE防控工作的实施。可以看出，虽然护理人员对VTE防控工作持积极态度，但对科内目前开展VTE防控工作满意度并不理想，说明大家也认识到目前开展VTE防控工作的不足。主要影响因素为人力资源配置不足，可能与临床护理人员工作强度大、精力不足、压力较大有关。因此，院科两级管理者应重视VTE防控工作的开展，合理配置人力资源，关注临床护理人员心理状况，适时减压。

3.3 护理人员实施VTE防控行为不到位

护理人员在实施VTE防控行为得分为“差”等级者占多数，其中VTE风险评估量表应用率较低，与李海燕等[22]的研究调查结果基本一致，同时与护理人员对VTE风险评估量表认知不足具有一致性和相关性。VTE防控行为的实施依据于血栓风险评估的结果，正确认识并规范应用血栓风险评估量表可及时、有效预测住院患者血栓发生风险[23]。护理人员作为VTE防治的重要组成部分，管理部门应加强他们对VTE风险评估工具的全面认识，才能促进VTE防控措施有效落实。

不同科室护理人员行为得分存在差异，其中骨科护理人员VTE防控行为得分明显高于其他高风险科室，VTE风险评估表使用率最高(94.12%)，与骨科VTE知识得分高具有一致性和相关性。各科室护理人员行为得分的不均衡，可能与院内VTE防控体系不够完善，科室重视与落实程度不一致有关。由此提示，应从院级层面加强VTE防控的培训，建立MDT团队，落实相应的质控监督机制，从而促进全院VTE高风险科室的整体防控水平提升[24-25]。

4 小结

研究显示，VTE高风险科室护理人员对VTE知识掌握不全面、不均衡，VTE防控行为落实不足。管理者需加强全院性的培训与质控监督，促进高风险科室人员增强VTE风险认知和落实防控措施，不断健全完善院内VTE防控体系。