3554例肾脏病理与临床相关性分析——单中心回顾性研究

徐子午，黄晓彦，李东娜，熊祖应(通信作者*)

(1.安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院，安徽 合肥 230000；2.北京大学深圳医院肾内科，广东 深圳 518000)

0 引言

慢性肾脏病是影响全球公共健康的主要疾病[1]，亚洲成年人发病率为10%-16%[2]，中国慢性肾脏病发病率为10.8%[3]，慢性肾脏病随病情进展可进入终末期肾脏病而危及生命[4]。早期干预可延缓慢性肾脏病进展至终末期肾脏病程，由于肾脏病病理类型较多，且不同病理类型治疗上差异巨大，临床结合病理是确定病人治疗方案的最佳模式，明确肾脏病患者病理类型并对症下药才是挽救这类人生命的关键。

近年全国多个城市、地区都做过单中心肾脏病病理、临床相关的流行病学研究，2017年Hou等[5]分析了南京地区10年肾脏穿刺病理及临床数据，并与1979-2002年南京肾脏穿刺病理数据进行了比较；2019年谢志勇等[6]分析了广州单中心17年肾穿刺活检病理数据；国内其他地区如吉林[7]、郑州[8]、武汉[9]、杭州[10]、台湾[11]、香港[12]均做过相关研究。这些研究大都聚焦于肾脏病疾病谱改变，但对肾脏穿刺病理与临床症状及指标相关性鲜有提及。本研究将利用北京大学深圳医院11年肾脏穿刺病理及临床资料，着重探讨肾脏病病理与临床症状间的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2008年5月至2019年10月在北京大学深圳医院肾内科行肾脏穿刺活检患者，删除病理诊断不清及镜下未见肾小球患者29例，删除重复肾活检患者18例，剔除罕见病理类型10例(强直性脊柱炎肾损害、C3肾病、尿酸性肾病、脂蛋白肾病、Alport综合征等)，最终纳入患者共3554例。本研究为单中心回顾性研究，已通过北京大学深圳医院伦理委员会批准，伦理审批号为ChiCTR2000030070。

1.2 收集资料

收集了3554例行肾脏穿刺活检术患者临床及病理资料。最终出院诊断中肾脏病专科诊断由临床诊断及病理诊断组成，临床诊断由住院医师根据患者症状、体征及实验室检查结果拟定，主治及以上职称医师审核，病理诊断由2位主治及以上职称医师根据光镜、免疫荧光和电镜特点决定。

1.3 临床诊断标准

临床症状根据第八版《内科学》分类：(1)肾病综合征(NS)； (2)肾炎综合征(Nephritic syndrome)：急性肾炎综合征(ANS)、慢性肾炎综合征(CNS)与急进性肾炎综合征(RPGN)；(3)无症状性血尿或(和)蛋白尿(AUA)。

1.4 年龄段划分

结合本中心患者特征，本文将“青少年”定义为13-24岁，“青年”定义为25-44岁，“中年”定义为45-59岁，“老年”定义为60岁以上。

1.5 病理诊断标准

参照WHO(1982)肾小球疾病组织学分型方案及WHO(1995)肾小球疾病组织学分型修订方案和2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上制订的肾活检病理诊断标准进行诊断。

1.6 统计学处理

所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用平均数±标准差表示，两组间差异的比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示，两组间差异比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数(百分百)表示，两组间差异的比较采用卡方检验或费希尔确切概率法(理论频数小于5时)。定义双侧P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本次研究共纳入患者3554例，其中男性占比52.9%，平均年龄(37.5±13.0)岁，最小患者年龄13岁，最大患者年龄86岁；其中25-44岁年龄段患者最多，多达2138例。入院时平均收缩压为(132±21)mmHg，舒张压为(84±14)mmHg，肾穿刺前平均24h尿蛋白定量为(3.2±3.4)g/d，平均血清肌酐值为(131.7±133.6)mmol/L。

3554例患者中，出院时临床诊断符合第八版《内科学》分类标准的共3097例，其中肾病综合征1151例，慢性肾炎综合征1888例，急性肾炎综合征6例，急进性肾炎综合征45例，无症状性血尿＜或(和)蛋白尿7例，其中慢性肾炎综合征合并急性肾衰竭共8例，肾病综合征合并急进性肾炎综合征共42例。慢性肾炎综合征是最常见的临床综合征，占符合分类标准样本总数的61.0%，其次为肾病综合征(37.2%)，急性肾炎综合征与无症状性血尿或(和)蛋白尿最少。

2.2 原发性肾小球肾炎临床表现与病理类型相关性

此次研究共纳入原发性肾小球肾炎2843例，出院时临床诊断符合第八版《内科学》分类标准的共2604例，包括慢性肾炎综合征1643例，肾病综合征930例，急进性肾炎综合征19例，无症状性血尿或(和)蛋白尿7例，急性肾炎综合征5例。

慢性肾炎综合征患者中常出现的三种病理类型为IgA肾病(1181例，占比72.1%)，膜性肾病(157例，占比9.6%)，系膜增生性肾小球肾炎(153例，占比9.3%)，IgA肾病在三者中最为常见(P＜0.05)。肾病综合征患者最常出现的三个病理类型分别为膜性肾病(423例，占比45.5%)，系膜增生性肾小球肾炎(194例，占比20.9%)，IgA肾病(159例，占比17.1%)，其中膜性肾病在三者中最为常见(P＜0.05)。急进性肾炎综合征患者常见的两种病理类型分别为新月体性肾小球肾炎(9例，占比47.4%)与系膜增生性肾小球肾炎(4例，占比21.1%)，新月体性肾小球肾炎较系膜增生性肾小球肾炎更为常见(P＜0.05)。

急性肾炎综合征患者中，最常见的病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。7例无症状性血尿或(和)蛋白尿患者皆为IgA肾病。

2.3 继发性肾小球病临床表现与病理类型相关性

此次研究共纳入继发性肾小球肾炎653例，出院时临床诊断符合第八版《内科学》分类标准的共455例，包括慢性肾炎综合征217例，肾病综合征216例，急进性肾炎综合征21例，急性肾炎综合征1例，其中肾病综合征合并急进性肾炎综合征的患者共12例。

慢性肾炎综合征患者中，高血压肾病(54例，占比24.9%)，狼疮性肾炎(49例，占比22.6%)，过敏性紫癜性肾炎(45例，占比20.7%)，糖尿病肾病(37例，占比17.1%)较为常见。其中高血压肾病较狼疮性肾炎更为常见(P＜0.05)。

表1 原发性肾小球肾炎临床表现与病理类型相关性

表2 继发性肾小球病临床表现与病理类型相关性

肾病综合征患者中最常出现的三个病理类型分别为狼疮性肾炎(100例，占比46.3%)，糖尿病肾病(50例，占比23.1%)，乙肝病毒相关性肾炎(42例，占比19.4%)，其中狼疮性肾炎较乙肝病毒相关性肾炎更为常见(P＜0.05)。急进性肾炎综合征常见的病理类型分别为ANCA相关小血管炎性肾损伤(8例，占比38.1%)及狼疮性肾炎(7例，占比33.3%)，ANCA相关小血管炎性肾损伤较狼疮性肾炎更为常见(P＜0.05)。

2.4 肾小管间质性病变临床表现与病理类型相关性

此次研究共纳入肾小管间质性病变58例，出院时临床诊断符合第八版《内科学》分类标准的共38例，慢性肾炎综合征28例，急进性肾炎综合征5例，肾病综合征5例。慢性肾炎综合征患者由25例间质性肾炎(占比89.3%)，3例急性肾小管坏死(占比10.7%)构成；急进性肾炎综合征患者分别由2例急性肾小管坏死及3例间质性肾炎患者构成；肾病综合征患者由3例间质性肾炎及2例急性肾小管坏死构成。

表3 肾小管间质性病变临床表现与病理类型相关性[n(%)]

3 讨论

本次研究纳入样本3554例，男女比例1.12:1，男性患者略多于女性，平均肾活检年龄为(37.5±13.0)岁，25-44岁年龄段患者最多，占据了肾活检患者的60.5%，说明肾脏病患者以青年人多见。同是华南地区的广州某单中心[6]6366名肾活检患者平均年龄为(38.7±16.5)岁，比本研究略高；华北地区某单中心研究[7]纳入7-84岁共4910例肾脏穿刺患者，其平均年龄为(42.6±15.7)岁，亦高于本研究；本研究数据收集于北京大学深圳医院，其病源多为深圳居民及外来务工人员，因此患者年龄结构较为年轻。

本研究将肾脏病患者临床表现归纳为五类，其中最常见临床表现为慢性肾炎综合征(61.0%)，其次为肾病综合征(37.2%)，而急进性肾炎综合征、急性肾炎综合征和无症状性血尿或(和)蛋白尿较少，提示肾穿刺患者最常见的指征为慢性肾炎综合征，与日本一项研究相同[13]。国内其他中心肾活检患者临床表现多以肾病综合征为主。郑州大学第一附属医院10年肾活检患者资料显示，最常见临床表现为肾病综合征，占比达50%以上[8]。本中心急性肾炎综合征及无症状性血尿或(和)蛋白尿患者较少，共占0.4%，郑州大学第一附属医院10年34630例肾活检患者数据显示，急性肾炎综合征患者占0.26%(共90例)，无症状性血尿或(和)蛋白尿患者占0.64%(共222例)，与本中心占比相近，但与其他中心相比有所差距[14,5,7]。

本研究肾病综合征患者以原发性肾小球肾炎为主(占比80.8%)，其次为继发性肾小球疾病(占比18.8%)，与国内其他中心结果相同[9,10]。

原发性肾病综合征患者中，膜性肾病最为常见(占比45.5%)，其次为系膜增生性肾小球肾炎(20.9%)和IgA肾病(17.1%)，与国内多项研究不同。辽宁某中心纳入1979例原发性肾病综合征的回顾性研究[7]显示，肾病综合征患者中常见的原发性肾小球肾炎为膜性肾病(51.8%)，微小病变型肾病(21.3%)，系膜增生性肾小球肾炎(10.8%)。本次研究微小病变型肾病占比较少，仅73例，但系膜增生性肾小球肾炎较多，造成此差别的原因可能是微小病变型肾病与系膜增生性肾小球肾炎在病理特点上有相似之处，与病理医师描述习惯及诊断标准有关。国内也有类似研究结果，比如南京曾彩虹等人报道的肾病综合征患者中最常见的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎[15]；武汉同济大学一项纳入4931名肾脏穿刺患者的单中心回顾性分析研究[9]提示肾病综合征最常见的三种病理类型依次为膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎以及IgA肾病。各研究中心系膜增生性肾小球肾炎占比差异较大，一个可能原因是有些继发因素未能完全排除有关，如某些肾脏意义的单克隆球蛋白血症等。

综上可知，慢性肾炎综合征是肾活检的主要原因，其次为肾病综合征。临床表现为慢性肾炎综合征的患者，其最有可能的原发性肾小球肾炎为IgA肾病，最有可能的继发性肾小球病为高血压肾病。临床表现为肾病综合征的患者，最有可能的原发性肾小球肾炎为膜性肾病，最有可能的继发性肾小球是狼疮性肾炎。IgA肾病是急性肾炎综合征与无症状性血尿或(和)蛋白尿的主要原因。