牵引架维持复位MIPPO技术治疗胫骨远端骨折的 临床疗效分析

程晋涛

(黄河三门峡医院，河南 三门峡 472000)

0 引言

胫骨远端骨折是常见的下肢骨折，它通常由高能损伤引起，也可能发生在扭伤、跌倒或其他低能创伤的情况下[1,2]。治疗主要以手术为主，由于胫骨远端血供不足和前方肌肉覆盖较少，另外术中若对骨折端周围软组织破坏较多，再加上手术时间延长，极易造成术后骨折不愈合、切口皮肤坏死、感染及关节功能障碍等并发症的发生[3]。因此采用何种方式治疗胫骨远端骨折成为值得探讨的问题，其中广为接受的治疗方式包括：直接切开复位内固定(ORIF)、运用交锁髓内钉固定、经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)，但是较为合适的治疗方法仍存在争议[4]。切开复位接骨板内固定(ORIF)能够缩短手术时间，复位效果较好，但它的缺点也比较突出：切口大，出血多，软组织损伤范围大，术后易导致骨不连或者伤口感染[5-6]。随着微创技术的发展，目前闭合复位交锁髓内钉技术和经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)被大量应用于临床，因为微创技术一般不切开骨折断端，对骨折断端骨膜及肌肉破坏较小，进而可以减少对骨折端血运的破坏，所以胫骨骨折后骨不愈合、延迟愈合及伤口感染等并发症的发生风险较低[7]。应用经皮微创接骨板接骨术治疗胫骨远端骨折具有以下优势：坚强的固定、较小的创伤、较少的手术并发症等。本文研究者发现牵引架维持复位结合经皮微创接骨板接骨术可以取得更好的临床疗效。相关研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年10月就诊于我院骨科的胫骨远端骨折患者，共纳入研究120例患者，其中男86例，女34例，年龄34 ～ 57岁，其中坠落伤26例，车祸伤77例，重物压伤17例。4组患者性别、年龄、受伤类型、骨折分型差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 4种手术方式的临床资料比较

1.2 纳入及排除标椎

1.2.1 纳入标准

①诊断为单纯胫骨远端骨折的患者；②新鲜闭合骨折；③骨折AO分型符合A、B1、B2型；④完成随访的患者；⑤患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准

①临床资料不完整；②病理性骨折；③全身多发骨折或伴骨折部位血管、神经损伤；④开放骨折，AO其他分型；⑤伴严重系统性疾病；⑥因各种原因无法完成随访者。

1.3 方法

1.3.1 分组方法

根据术式将患者分成4组，A组为传统切开复位内固定；B组为闭合复位交锁髓内钉固定；C组经皮微创接骨板接骨术；D组为牵引架维持复位联合经皮微创接骨板接骨术。

表2 4组围手术期相关指标的比较(±s)

表2 4组围手术期相关指标的比较(±s)

分组 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血(mL) 透视时间(min) 住院时间(d)切开复位内固定术 61.91±9.32 13.48±1.12 133.57±21.01 0.35±0.18 15.79±3.18闭合复位交锁髓内钉固定 75.68±11.38 8.17±1.34 88.19±17.12 0.38±0.17 12.73±2.41经皮微创接骨板接骨术 78.47±7.92 7.57±1.58 66.75±12.03 0.52±0.12 13.24±2.39牵引架维持复位经皮微创接骨板接骨术 71.15±10.26 7.86±1.07 64.31±10.59 0.39±0.11 12.48±2.45 F 21.575 0.965 15.625 0.714 2.417 P＜0.001 0.013 ＜0.001 0.029 0.055

1.3.2 手术方式

所有手术均是由同一骨科医生完成。所有患者运用椎管内麻醉；①切开复位内固定术：患者取平卧位、消毒、铺单等准备后，以骨折断端为中心切开，切口长度约8-16cm，逐层剥离至骨干，显露骨折断端，然后进行复位，复位满意后，选取合适钢板固定，经透视观察骨折及钢板位置满意，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。②闭合复位交锁髓内钉：患者取平卧位，麻醉成功后消毒铺单，屈膝位，取髌骨下方正中入路，选胫骨结节上方纵行切口，分离软组织，显露进针点，插入导针，然后沿导针方向钻孔，插入复位手指，牵引患肢完成复位，复位过程艰难时，可辅助骨折端小切口复位，再插入导针至髓腔最远端进行复位，再行扩髓，完成后采用导针将合理长度和直径的髓内钉插入髓腔并调整至合理位置和深度。采用髓内钉远端锁定导向系统在骨折远端置入2枚以上的交锁螺钉，维持远端骨折端稳定；在骨折近端选择合适位置切开皮肤，分离软组织至骨面后采用钻头钻孔至对侧骨皮质，测量深度后插入合适长度螺钉及2枚以上近端锁钉，完成后透视查看骨折复位、固定情况，安装尾帽后缝合手术切口。③经皮微创接骨板接骨术：患者取平卧位、麻醉成功后消毒、铺单，选取内踝处为切口，纵行切开适宜长度，逐层分离皮肤软组织，建立跨骨折断端的皮下隧道，牵引下肢进行手法复位，透视显示复位满意，然后用克氏针临时固定，若复位过程中出现复位困难时可选择骨折断端小切口辅助复位，复位成功后选取一定长度的接骨板，沿皮下隧道置入合适位置，于合适位置切皮钻孔，置入一定数量的螺钉，确保骨折端稳定，再次透视后缝合切口。④牵引架维持复位联合经皮微创接骨板接骨术：患者取平卧位、麻醉后消毒、铺单，分别于骨折近端及远端置入牵引复位钉，安装牵引架，在透视下进行牵张复位后维持稳定，在内踝尖处作纵行切口，分离软组织，建立皮下隧道，选择合适长度的胫骨内侧LCP，插入皮下隧道，调整LCP位置，选择锁钉孔，钻孔及测深后拧入锁钉螺钉，透视后缝合切口。

四组患者术后处理方式相同，包括：镇痛、消肿、预防下肢静脉血栓等治疗。术后第二天指导患者行功能锻炼，切口拆线后逐渐进行非负重下功能锻炼。

1.4 观察指标

(1)记录围手术期相关指标：4组患者手术时间(min)、切口长度(cm)术中出血量(mL)、透视时间(min)及住院周期(d)。(2)骨折愈合时间，参照骨折愈合标准[8-9]：局部无压痛、无纵向叩击痛、无异常活动，不扶拐平地上连续行走3min不少于30步，X线片示连续性骨痂形成，骨折线模糊或消失；X线检查示骨痂通过骨折线，骨折线消失。骨折畸形愈合：成角或旋转畸形＞5°，平移或缩短＞5mm；骨折不愈合标准：骨折12个月X线未发现骨痂生长。(3)术后并发症：切口感染(未愈合)、内固定断裂、骨折延迟愈合或者不愈合、畸形愈合。(4)踝关节功能评分：采用美国足踝外科协会(Americanorthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准从疼痛和功能两个方面进行评估，满分100分，得分越高，踝关节功能状态越好。

1.5 统计方法

统计资料使用SPSS 22.0软件进行数据分析，统计方法计量资料采用(±s)，手术前后比较采用配对t检验，重复测量计量资料采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

4种手术方式的手术时间分别为：(55～65)min，均值61.91min，(67～83)min，均 值75.68min，(69～85)min，均 值78.47min，(64～75)min，均值71.15min，切开复位内固定的手术时间比其它3组短，各组间手术时间长短差异有统计学意义。4组切口平均长度分别为：13.48cm、8.17cm、7.57cm、7.86cm，切开复位内固定术的切口长度长于其它三组，组间差异有统计学意义。4组术中出血量平均为：133.57mL、88.19mL、66.75mL、64.31mL，牵引架维持复位联合经皮微创接骨板接骨术出血量少于其它3组，组间差异具有统计学意义。各组之间的平均透视时间分别为：0.35min、0.38min、0.52min、0.39min，单纯经皮微创接骨板接骨术的透视时间长于另外3组，组间差异具有统计学意义。4组患者的住院周期比较P＞0.05，组间差异无统计学意义。

4种不同手术方式术后骨折愈合时间两两比较，其中切开复位内固定骨折愈合时间与其它3组相比较存在明显差异且有统计学意义；其它3组相比较无明显差异，差异无统计学意义。

4种手术方式术后患者的并发症情况：切开复位内固定术后切口未愈合的患者2例，内固定断裂患者2例，延迟愈合及畸形愈合患者3例，总体并发症发生率为23.33%；其它3组并发症发生率相同为：6.67%。

术后1个月、3个月及6个月随访，各组踝关节功能评分结果组内比较差异具有统计学意义。

表3 4种手术方式骨折愈合时间两两比较

表4 4种手术并发症例数及并发症率[n(%)]

表5 4组术后踝关节功能评分比较(±s，分)

表5 4组术后踝关节功能评分比较(±s，分)

分组 术后1个月 术后3个月 术后6个月 F P切开复位内固定术 70.11±6.13 85.77±11.68 89.03±9.68 229.371 0.000闭合复位交锁髓内钉固定 71.27±7.65 87.08±8.34 91.47±7.21 156.786 0.000经皮微创接骨板接骨术 69.04±8.31 86.92±4.61 90.09±4.81 184.312 0.000牵引架维持复位经皮微创接骨板接骨术 72.31±9.44 88.29±10.07 91.23±9.07 245.084 0.000

3 讨论

小腿骨折在临床中较常用，其中更常见的为胫骨远端骨折，每3个胫骨骨折的患者中超过1个为胫骨远端骨折，同时它在全身骨折的占比达13.7%[10]，骨折原因主要由高能量暴力损伤造成，包括重物砸伤、高处跌落伤、车祸。部分胫骨远端骨折紧邻踝关节或者累及踝关节，一旦手术方式选择不合适将造成长期关节疼痛，进而影响关节活动，后期易造成关节受限。此外胫骨的特殊解剖，周围软组织覆盖相对较少，故骨折后易发生皮肤感染、骨折缺血性坏死或者不愈合，如果稳定性恢复较差，会造成骨折延迟愈合或者骨不连。所以对于胫骨远端骨折的患者不仅需要坚强的固定，同时应该手术复位恢复下肢力线，只有这样才能减少骨折愈合后下肢功能障碍的发生率。随着技术的发展，治疗理念的更新，外国学者Gerber、Palmar等人相继提出了生物学固定(biologicalosteosynthesis，BO)的新概念，其内容包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。所以BO的宗旨则是要求骨折后手术时减少对骨膜及软组织的进一步破坏，要注意保护骨折断端周围正常生理环境[11-12]。

目前骨折后主要的手术方式有：传统切开复位内固定术，它通过切开暴露骨折断端，虽然可以达到解剖复位，但手术切口较大，对骨折断端周围骨膜剥离太多，破坏软组织，进而影响骨折断端的血运，术后发生骨折不愈合或者延迟愈合的概率明显增加；另外由于胫骨特殊的解剖结构，胫骨前侧皮下软组织覆盖较少，术后皮肤张力较高，经常会发生切口感染、切口处皮肤坏死等。因为其效果不佳，并发症较多，所以在临床中的应用逐渐减少。随着微创理念的更新，以及内固定材料的发展，闭合复位静态交锁髓内钉内固定以及经皮微创接骨板接骨术在临床中的应用逐渐增多，且临床效果显著。其中，髓内钉手术出血少，不干扰骨折断端血运，无需切开胫前皮肤，可以减少感染、内固定外露等并发症，但它的固定力臂不平衡，骨折端无法达到绝对稳定，所以术后骨折延迟愈合或者不愈合的发生率明显增加；而且使用髓内钉时需要切开髌韧带，这就避免不了干扰髌骨周围软组织(髌骨后脂肪垫、髌韧带)，对其产生一定不良影响，后期患者可能会出现膝关节疼痛不适等并发症；另外髓内钉与胫骨髓腔无法完全匹配，由于胫骨远端髓腔大，置入的主钉难以与腔壁发生作用，可能会出现远端髓腔骨块旋转或移位增加等复位难题，这可能会引起骨折畸形愈合，而且容易延长骨折处愈合时间[13]。而经皮微创接骨板接骨术是一种通过远离骨折断端的位置微创切口下将钢板插入皮下隧道，然后固定骨折的术式。该术式在操作过程中不需要剥离骨折断端骨膜，无需切开骨折断端皮肤，可有效减少局部血供破坏，从而降低骨折不愈合的发生率[14]。临床上许多研究比较2种手术方式的治疗效果，表明两种手术方式在治疗胫骨远端关节外骨折时均可以获得理想的临床疗效。但经皮微创接骨板接骨术的优势为钢板可以提供绝对的稳定性，有利于患者非负重情况下早期进行膝踝关节的功能锻炼，降低骨折不愈合的发生率；同样拥有手术时间短，出血少，操作相对简单，手术切口小，感染风险小，术后并发症发生率低等优势。

本文主要研究牵引架维持复位联合经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)治疗胫骨远端骨折的临床疗效。关键步骤是在跨越骨折线胫骨近端及踝关节以上置入复位螺钉，然后牵引复位纠正短缩及旋转畸形后采用经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)。研究数据表明：它不仅有经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)的优势，而且相比较经皮微创接骨板接骨术(MIPPO技术)，它的手术时间更短、术中出血更少、术中透视时间也更短以及住院周期更短的优点。

综上所述，在牵引架维持复位情况下，微创经皮钢板接骨术结合锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折不仅保证坚强的固定、切口小、术中出血少，最重要的是术后骨折不愈合的发生率较低，而且术后功能恢复较好、并发症较少，远期疗效确切，因此应大力推广。