宫颈环扎术治疗单胎与双胎妊娠宫颈机能不全的疗效

程存

(郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450003)

0 引言

宫颈机能不全(Cervical insufficiency，CI)又称子宫颈口松弛症，近年来发病率逐渐上升，是指由于宫颈解剖或功能异常无法维持足月妊娠，而导致妊娠中晚期发生流产、早产[1]。在中期妊娠孕妇中，CI所致的习惯性流产率高达17%，并呈增高趋势[2]。宫颈环扎术是目前治疗CI的有效术式[3]，可改善宫颈功能，从而保障了胎儿在母体内的发育。本研究通过回顾性分析宫颈环扎术在治疗单胎与双胎妊娠CI中的疗效，从而为临床提供参考价值。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象及分组

收集2015年05月至2020年05月在郑州大学第二附属医院因CI接受宫颈环扎术治疗并获得妊娠结局的孕妇189例，年龄为30.53±5.03(20～42)岁，孕次为3.16±1.32(2～8)次，其中单胎妊娠164例，自然受孕142例(86.59%)，辅助生殖助孕22例(13.41%)，分别行病史指征性环扎(又称预防性环扎)116例(即A组)、超声指征性环扎27例(即B组)及体格检查指征(又称紧急性环扎)21例(即C组)；双胎妊娠25例，自然受孕8例(32.00%)，辅助生殖助孕17例(68.00%)，分别行预防性环扎20例(即D组)及紧急性环扎5例(即E组)。纳入标准：①术前符合CI诊断[4]并于郑州大学第二附属医院行宫颈环扎术治疗的患者；②所有患者均行经阴道宫颈环扎术。排除标准：①合并有严重内外科疾病的患者；②因胎儿严重性畸形、染色体异常需终止妊娠者；③胎膜破裂伴有明显宫内感染的患者；④资料不完整、失访的患者。

1.2 宫颈环扎术指征

①病史指征：不少于1次孕中晚期流产或早产史或存在宫颈环扎术史，目前宫颈无改变[4]；②超声指征：有上述病史，且超声提示宫颈长度(Cervical length，CL)＜25mm，伴或不伴宫颈漏斗状[3]；③体格检查指征：查体发现宫颈出现无痛性扩张，伴或不伴羊膜囊外凸[5]。

续表1

续表2

1.3 观察指标

通过病历收集和电话随访，分析研究对象的一般资料：宫颈环扎术后延长孕周、术前CL等手术指标及妊娠结局(流产、早产、足月产等)，分析宫颈环扎术治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验法。计量资料中符合正态分布的以(±s)表示，两组数据比较采用t检验，三组数据采用One Way ANOVA和LSD检验分别进行组间、组内比较；不符合正态分布的数据以中位数(P25，P75)表示，两组数据比较采用Mann-Whitney检验，三组数据比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验，组内比较采用Kruskal-Wallis ANOVA检验，P＜0.05为检验水准。

2 结果

2.1 单胎妊娠临床资料比较

三组术前CL、环扎孕周、终止孕周、延长孕周、晚期流产率以及新生儿体重比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，三组早产及足月产率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。其中A组术前CL、延长孕周大于B组、C组，而环扎孕周小于两组，C组新生儿体重低于A组、B组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；另外A组、C组在终止孕周、晚期流产率以及新生儿体重的比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 单胎妊娠环扎术情况及妊娠结局比较(±s)

表1 单胎妊娠环扎术情况及妊娠结局比较(±s)

组别 例数 术前CL(mm) 环扎孕周(周) 终止孕周(周) 延长孕周(周)A组 116 32.00(29.00，38.00) 14.86(14.29，16.14) 37.86(36.29，38.86) 22.57(20.04，24.14)B组 27 20.00(18.00，23.00) 18.29(14.86，23.14) 38.14(35.71，39.29) 18.57(13.86，21.43)C组 21 15.00(10.50，22.00) 21.57(19.14，23.93) 35.57(30.57，37.86) 13.86(6.50，17.36)H值 94.502 47.070 6.014 39.545 P值 0.000 0.000 0.049 0.000

2.2 双胎妊娠临床资料比较

D组环扎时间较早，而术前CL、终止孕周以及延长孕周均高于E组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组妊娠结局比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 双胎妊娠环扎术情况及妊娠结局比较(±s)

表2 双胎妊娠环扎术情况及妊娠结局比较(±s)

组别 例数 术前CL(mm) 环扎孕周(周) 终止孕周(周)D组 20 30.25±6.85 15.64(14.75，19.75) 36.86(35.96，37.29)E组 5 16.20±9.63 22.00(18.07，22.43) 32.14(25.21，35.29)Z/t值 3.793 －2.039 －2.247 P值 0.001 0.041 0.025

3 讨论

正常宫颈可为妊娠提供机械屏障，保护子宫内胎儿免受上行性感染的危害，同时宫颈粘液的分泌也阻止了一些感染的发生，但由于各种先天性或后天性因素导致宫颈损伤后，上述作用明显减弱。CI是一种宫颈解剖结构或功能上的异常，可出现在1.0%的孕妇中[6]，导致妊娠期孕妇宫颈正常形态丧失，呈病理性扩张，从而导致正常妊娠进程中断而发生晚期流产和早产，发生率约为8%[7]。多次人工流产、清宫术史，宫颈损伤史，双胎，多囊卵巢综合征，肥胖、畸形子宫等均为CI发生的危险因素[1,8]。而宫颈环扎术可以对妊娠合并CI的患者进行治疗[5,7,9]，目前临床上应用最多的为经阴道宫颈环扎术，常见的术式有McDonald术式和Shirodkar术式，适用于各种妊娠合并CI患者的治疗。

妊娠合并CI会造成不良妊娠结局的发生，其中较大孕周患者的流产会给孕妇身体及心理造成双重伤害，而极早产儿的出现，由于伴随着各种并发症，会给新生儿的家庭及社会造成巨大负担。宫颈环扎术虽然可以一定程度改善宫颈解剖和功能异常造成的宫颈松弛和扩张，从而对妊娠合并CI患者进行治疗，但也需要临床医生掌握合适的环扎指征和时机。在临床进行宫颈环扎术治疗时，病史和超声指征性环扎时间较早，为了降低CI对孕产妇可能造成的危害，改善新生儿结局，一般手术治疗时间应该在孕12～18周[10]，紧急环扎时间尚有争议，有研究认为可在孕17～28周左右。过早进行手术治疗，尚处于胚胎发育早期，手术刺激易导致流产，过晚手术，由于孕周较大，不仅手术操作难度大，术中出血多，同时由于子宫敏感性增加，容易发生胎膜早破，手术失败可能性大[11,12]。

Sneider等[13]于2016年发表了一篇关于妊娠16～27周复发的中期流产和极早产患者CI的相关研究，文章中收集了长达15年共9602例丹麦患者的相关资料，发现中孕期流产或极端早产的总复发率为7.3%，而对于CI患者，与未行环扎术治疗相比，妊娠期预防性经阴道宫颈环扎术可显著降低上述指标的复发率(15%＜28%)。Liu等[14]的研究表明，对CI患者进行病史和超声指征性宫颈环扎，均可降低复发性流产发生率，并能有效预防早产的发生，从而增加胎儿成熟度，保证新生儿的出生质量。而关于紧急环扎术，虽然其改善妊娠结局的效果较择期环扎术差，但与单纯卧床休息或与其他保守治疗方法相比，可延长妊娠时间，增加新生儿存活率[12]。本研究中，病史性诊断CI者手术孕周为15.62±2.43周，术前宫颈并未发生改变，因此术前CL在三种环扎指征中最高，超声指征性环扎术前CL虽高于紧急环扎指征组，但无统计学差异，而两组新生儿体重比较差异有统计学意义(3295.22g＞2800.88g，P=0.014)，因此，对可疑诊断为CI的孕妇，可通过超声发现宫颈的变化，有效预测孕妇的早产风险，及时进行产前监测，有助于提高新生儿存活率[15]。本研究中三种指征性宫颈环扎术均不同程度地延长了患者的妊娠时间，使晚期流产及早产等不良临床结局发生率减少，患者临床满意度高，其中病史指征组延长时间最长，与Vasudeva N等[11]的研究一致。

对于单胎妊娠合并CI的患者，本研究中164例患者，新生儿存活151例，活产率为92.07%，显示了环扎手术干预治疗的有效性，与Wafi A等的研究一致[16]。但对于双胎妊娠孕妇，由于胎儿发育使宫腔容积不断增加，同时也增加了对子宫下段及宫颈的压迫，可能造成宫颈提前发生改变，加上双胎的发生多来源于辅助生殖技术，患者可能合并多囊卵巢综合征，同时反复的宫腔操作以及潜在的宫颈损伤等炎症因素，更易发生CI，增加了妊娠不良结局的发生率，因此能否通过宫颈环扎术修复宫颈功能，预防妊娠期宫颈张力及弹性下降、宫颈缩短，使孕妇及新生儿临床结局改善，其有效性目前仍存在争议。

ADAMS等[17]的研究认为，宫颈环扎术并未有效延长CL＜2.5cm的双胎妊娠孕妇的妊娠孕周，降低早产发生率。但有研究指出妊娠期CI患者能从超声指征性环扎中获益，降低早产儿的出现以及可能带来的危害[18]。国外的一项大型Meta分析，对1211例双胎妊娠合并CI患者，施行了宫颈环扎术治疗，发现当超声测量CL＜1.5cm或宫颈管扩张＞1.0cm时，双胎孕妇的妊娠时间明显延长，早产率也进一步下降[19]，Roman A等[18]的研究进一步指出，子宫颈长度缩短到＜15mm时，双胎妊娠合并CI患者环扎至分娩间隔时间可有效延长4周左右，34周前的早产率也较期待治疗组显著下降。本研究25例双胎患者，行预防性宫颈环扎20例，新生儿存活19例，存活率为95.00%。行紧急环扎共5例，新生儿存活4例，存活率为80.00%，其中3例术前CL＜1.5cm，发生晚期流产、早产、足月产各1例；2例术前CL＞1.5cm，宫颈管扩张＞1.0cm，均发生早产，但与单胎妊娠一样是获益的[6]。两种指征性宫颈环扎术都发挥了一定的作用，改善了患者妊娠结局，但由于紧急环扎的例数较少，今后仍需进一步研究数据证实。

综上所述，对于妊娠合并宫颈机能不全的孕妇，宫颈环扎术治疗是有效的，临床医师可根据患者具体情况选择个体化治疗方案，以获得最好的母婴结局，但对于双胎妊娠行紧急性宫颈环扎治疗的有效性，仍需进一步临床研究证实。