误诊为瘢痕的微囊肿附属器癌一例

华思瑞 温蓬飞 王 琳

四川大学华西医院，四川成都，610041

临床资料患者，女，35岁。因左鼻唇沟结节8年来我院就诊。8年前患者左鼻唇沟处出现米粒大肤色结节，伴轻度瘙痒，常用手挤压，偶可挤出分泌物，随后皮损缓慢长大。5年前于当地医院诊断为“皮脂腺痣”，“激光”治疗后形成绿豆大白斑。4年前于当地医院诊断“瘢痕”，行“曲安奈德皮损内注射”后皮损缓慢长大。患者既往有痤疮病史，家族中无类似疾病患者。

查体：一般情况好，头颈部未触及肿大淋巴结，系统检查未发现异常。皮肤科情况：左鼻唇沟扪及约0.8 cm×0.5 cm大结节，质硬，边界不清，无压痛，皮损表面黄白色，无糜烂、破溃(图1)。

图1 左鼻唇沟处黄白色斑(黑色箭头) 图2 2a：真皮内基底样细胞组成团块或条索状结构，向真皮深部及皮下组织浸润(HE，×40)；2b：真皮内基底样细胞排列成巢状或条索状，部分瘤细胞团块中央形成管腔样结构，并可见大小不一的角囊肿(HE，×100)；2c：肿瘤浸润至皮下组织，基质硬化(HE，×100)；2d：肿瘤细胞PCK阳性(EnVision 法，×40)；2e：肿瘤部分腺腔内缘CEA阳性(EnVision 法，×40)；2f：肿瘤部分腺腔EMA阳性(EnVision 法，×40)；2g：PAS特殊染色部分肿瘤细胞阳性(EnVision 法，×400)

实验室及辅助检查：血常规、生化、凝血常规、输血前全套、肿瘤标志物均正常。彩超示左侧鼻唇沟皮下层弱回声结节。皮损组织病理示：表皮大致正常，真皮内见由基底样细胞组成团块或条索状结构，向真皮深部及皮下组织浸润性生长。真皮中上部见大小不一角囊肿以及单层或双层瘤细胞组成的导管结构，腔内含嗜酸性物质，真皮下部瘤细胞呈团块或条索状浸润，周围胶原基质增生硬化(图2a～2c)，未见骨骼肌、神经受累，肿瘤细胞无明显异型性。免疫组化染色：瘤细胞PCK阳性(图2d)，癌胚抗原(CEA)(图2e)及上皮膜抗原(EMA)部分阳性(图2f)，S100阴性。PAS特殊染色部分肿瘤细胞阳性(图2g)。诊断：微囊肿附属器癌。确诊后行肿瘤扩大切除术，随访6个月未见复发。

讨论微囊肿附属器癌(microcystic adnexal carcinoma, MAC)是一种罕见的低度恶性皮肤附属器肿瘤，具有向毛囊和汗腺双向分化的特点，由Goldstein等在1982年首次报告。此病又称硬化性汗腺导管癌、恶性汗管瘤、伴汗管瘤特征的汗腺癌等。目前MAC的病因尚不清楚，有研究报道MAC是一种遗传异质性肿瘤[1]，电离辐射、紫外线照射、免疫缺陷和摩擦是MAC的潜在危险因素[2,3]。本病常见于老年人，无明显性别差异[3]。临床表现为头面部，尤其是鼻唇部及眶周缓慢生长的单发丘疹、结节或斑块，表面呈白色、皮色或红色，边界不清，偶有溃疡，肿瘤侵犯神经时可有感觉异常、麻木或瘙痒等。已有报道显示几乎全身各处均可受累，如躯干、四肢、会阴等[4]。张莹等[5]分析了10例MAC病例皮损均位于面部，临床诊断均未考虑为MAC。

MAC组织病理学改变具有诊断意义。肿瘤边界不清，真皮浅层为基底样细胞呈巢状或条索状排列，常见角质囊肿[5]。真皮深层胶原纤维硬化，肿瘤细胞呈实性条索状及导管或腺腔样结构，可侵及皮下组织、周围神经、肌肉和骨骼等。瘤细胞通常异型性不明显，核分裂少见。免疫组化肿瘤细胞、角囊肿表达角蛋白(CK)，导管及腺腔结构表达CEA及EMA。组织学上本病鉴别诊断包括汗管瘤、结缔组织增生性毛发上皮瘤(DTE)、毛发腺瘤和硬斑病型基底细胞癌(BCC)。MAC的浸润性生长模式、围神经及深部侵袭的特点可与汗管瘤相鉴别。DTE和毛发腺瘤均为无侵袭性的良性肿瘤，缺乏导管结构。硬斑病型BCC肿瘤细胞有异型性，核分裂常见，无汗腺分化特点。此外，MAC瘤细胞免疫组化BerEP4(-)、 CK15(+)；DTE常 BerEP4、PHLDA1和CK15均(+)；BCC 常BerEP4(+)，PHLDA1和CK15(-)[3]。

本病首选治疗方法为局部扩大切除，但由于病变深在，肿瘤往往超过肉眼可见边界，局部复发率高，而Mohs显微外科手术因复发率低成为一种新的选择。不能手术或复发风险高的患者可考虑辅助性放疗[6]。另有文献报道单独口服S-1药物(替加氟/吉美拉西汀/奥替西尔钾配合胶囊)也有一定疗效[7]。个别MAC病例报道出现周围淋巴结甚至远处转移[8-10]。

MAC发病率低，临床表现无特异性，早期常被误诊，导致肿瘤进展。本例患者病程8年，在未明确诊断的情况下行激光烧灼后形成瘢痕，病理改变间质明显纤维化，因此局部复发后一直误诊为瘢痕。本例提示我们在临床工作中需提高警惕，对于不能明确性质的皮损，需行病理检查以明确诊断，从而采取正确治疗，改善患者的预后。