康复运动联合他汀对高龄心血管病患者颈动脉硬化影响的研究

周 芸 陈 瑜

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是全身动脉硬化的一部分，其发生、发展与心血管危险因素均有密切联系[1]。脑卒中和心血管疾病的发病率和死亡率随着动脉粥样硬化程度的加重而不断上升[2]。随着生活水平提高和人口老龄化，动脉粥样硬化性疾病发病率呈不断上升趋势，严重影响高龄老人的身心健康和生活质量[3]。因此，控制动脉粥样硬化的发生、发展成为减少心脑血管疾病发生的首要任务。近年来随着康复研究的进展，有研究证实康复运动可以减少心血管事件[4]。本研究探讨康复运动联合他汀对高龄老年心血管疾病患者颈动脉的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至12月在我院心内科住院，年龄≥75岁的心血管疾病患者160例，其中冠心病32例、高血压病48例、冠心病合并高血压病80例；男性84例，女性76例。按入院顺序随机分为康复运动组和常规治疗组，每组80例，基线资料对比无明显统计学差异(见表1)。冠心病诊断符合ESC诊断标准，高血压的诊断符合AHA、JNC及2010年《中国高血压防治指南》诊断标准，均为二级以上高血压。排除标准：排除心功能Ⅲ级或以上，关节、下肢有疾病影响运动，严重贫血的患者。康复运动组每日服用阿托伐他汀钙片20mg，同时进行康复运动，常规治疗组仅每日服用阿托伐他汀钙片20mg，两组均干预24周。本研究经医学伦理委员会批准开展，受试者观察前均签署知情同意书。

表1 两组基线资料对比 单位：例(%)

1.2 观察指标 对比两组治疗前后颈动脉内膜中层厚度(Intima-media thickness，IMT)(取左、右IMT平均值)、Crouse积分，评价颈动脉粥样硬化在康复运动联合他汀治疗24周后的变化情况。彩色多普勒超声检测：所有研究对象采取仰卧位，使颈部放松偏向对侧，颈部充分暴露，探头置于胸锁乳头肌前缘，然后从锁骨上窝总动脉起始处开始，纵横切面，一次性检测患者双侧颈外动脉、颈内动脉、颈总动脉分叉部及颈总动脉，分别检测有无斑块、内膜中层厚度、斑块形态结构等。对各个孤立斑块进行厚度测量，将IMT≥1.5mm定为斑块形成[5]。颈动脉改良Crouse积分[6，7]：不考虑斑块长度，将各个孤立斑块最大厚度进行相加，即得到两侧颈动脉斑块积分之和，为斑块总积分(Crouse积分)。

1.3 康复运动 所有受试者行心功能评估，制定个体化运动处方指导康复运动训练，即先做热身操10min，然后做划船仪运动10min，功率自行车10min，低速跑步机5～10min，以心率<(静息心率+20次/min)为宜。对有顾虑或病情不太稳定的患者在心电监护下进行，若有不适则停止运动。上述运动1次/d，5d/周，其余时间自由活动。出院的患者嘱其每周回院做1次康复运动训练，其余时间在社区、家里活动走路。常规治疗组无规范康复运动训练指导。

2.结果

2.1 两组内膜中层厚度(IMT)对比 治疗前康复运动组与常规治疗组IMT对比无统计学差异(P>0.05)，治疗后康复运动组IMT小于常规治疗组，差异有统计学差异(P<0.05)，两组组内治疗前后对比均有统计学差异(P<0.05)。

表2 康复运动组与常规治疗组治疗前后IMT

2.2 两组Crouse积分对比 治疗前后康复运动组与常规治疗组Crouse积分对比均无统计学差异(P>0.05)，两组组内治疗前后对比均有统计学差异(P<0.05)。

表3 康复运动组与常规治疗组治疗前后Crouse积分 单位：分

2.3 安全性 研究中两组患者均无心脑血管不良事件发生。

3.讨论

动脉粥样硬化是全身动脉硬化的重要组成部分，其发生的病理过程都是内皮损伤，脂质沉积形成斑块，最终斑块增长、出现破裂和出血，造成管腔狭窄[8]。血脂水平增高是动脉粥样硬化性疾病发生、发展的一个必要因素，高脂血症促进血管内皮功能损伤，从而使血管舒张异常、张力增高，血小板黏附和聚集[9]。LDL-C与心脑血管疾病发病相关，是造成动脉粥样硬化的一种主要脂蛋白，可促进泡沫细胞形成，从而导致动脉粥样硬化[10，11]。他汀类药物是羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMC-CoA)还原酶抑制剂类调脂药，具有良好的降脂效果，阿托伐他汀通过抑制HMC-CoA还原酶抑制内源性胆固醇的合成，从而降低血清胆固醇，诱导细胞表面低密度脂蛋白受体数目增加，从而增加由受体介导的低密度脂蛋白分解代谢及血清中低密度脂蛋白的清除，缩小斑块内脂核，减少斑块表面张力，增加内皮细胞，最大限度地稳定斑块并使其退缩。已有研究证实，有氧运动可通过调节脂代谢减少斑块面积，提高机体抗氧化能力等机制减轻动脉粥样硬化损伤[12]。在本研究中，常规治疗组口服20mg他汀治疗24周后，IMT及Crouse积分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究有冲突，考虑可能原因为单纯中等剂量他汀治疗使动脉粥样硬化性疾病患者血脂并未达标，动脉硬化仍在进展。本研究不足之处在于研究中并未动态监测血脂变化情况。本研究中，治疗24周后康复运动组IMT小于常规治疗组，差异有统计学差异(P<0.05)，说明除药物治疗外，配合有效的康复运动是理想的治疗方案[13]。

康复运动通过独立于血脂调节作用以外的其他抗动脉粥样硬化机制：①基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)是一组具有共同生化特性的可降解洗白外基质的酶，参与血管基质的再造和重排，但异常分泌和激活是粥样斑块不稳定和进展的原因之一[14]。MMP-9、MMP-14是MMP家族中的重要成员，均可促进动脉粥样硬化斑块的破裂。张栩等人[15]研究表明：有氧康复运动下调MMP-9、MMP-14的表达，能有效增强动脉粥样硬化稳定性，降低斑块易损性，最终阻止并改善动脉粥样硬化的进一步发展，减少因斑块不稳定所诱发的急性血栓形成或栓塞事件的发生。②在动脉粥样硬化过程中，血管壁内一些关键性抗氧化酶普遍降低，而粥样斑块内的抗氧化体系-血红素加氧酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)增加，被认为是动脉粥样硬化形成的一种自我保护机制，具有动脉粥样硬化作用[16]。袁凌燕等人[17]研究表明：长期有氧康复运动使正常状态HO-1表达增加，增强正常动脉的抗氧化能力,从而预防动脉粥样硬化的过程，动脉HO-1表达升高可能是运动作为一种氧化应激诱导血管抗氧化反应的结果。其他研究也报道过，运动可通过上调抗氧化酶过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶、SOD、eNOS，增强动脉的抗氧化保护，发挥抗动脉粥样硬化的作用[18]。本研究中，通过24周的他汀加康复运动，使的治疗组IMT缩小、Crouse积分下降，前后对比有统计学差异(P<0.001)，与以上研究相一致。

大量临床资料研究证明，颈动脉斑块形成的主要危险因素为高龄，人类在50岁以后，每增加10岁，心血管的发病率就增加1倍[8]。高龄老人是一组特殊人群，本研究证实康复运动联合他汀治疗，可以安全有效地控制高龄老年人IMT增厚及颈动脉斑块进展，该结论仍需要更大型的临床研究证实。