PDCA工作模式在减少老年患者营养干预相关并发症中的应用

马 丽 王 容 王 莹 柯 珂

我国人口老龄化进程正在加快，预计到2050年我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%[1]。营养不良问题是一个严峻的公共健康问题，据《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示，我国成年人营养不良的发生率为6.5%[2]。有研究显示，随着年龄的增长营养不良的发生率随之升高[3，4]。营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率极高。老年住院患者的营养问题已成为医护人员重点关注内容。

我科为老年科室，收治的患者大多高龄、多病共存，部分患者存在吞咽功能障碍，自2018年开展老年综合评估以来，发现大约有45.7%的患者存在营养不良问题，这与其他研究者的结果基本相符。营养不良问题是指患者已经存在的或潜在的与营养因素相关的导致不良临床结局的风险，是影响临床结局的重要因素[5]。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是营养支持的终极目标。老年患者的治疗和康复是一个漫长的过程,对患者自身的营养状况要求较高。因此，为老年住院患者制定一套完善的营养管理策略及干预措施，对提高老年住院患者的生活质量，降低死亡率，缩短平均住院日，保证疗效和改善预后具有重要意义。在营养干预过程中会出现一些如恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘、胃潴留、喂养管堵塞等营养干预相关并发症，对营养干预产生不利影响。PDCA又名质量环，在管理学中是一个通用模型，最早是由著名管理学学家戴明在1954年提出，包括4个主要阶段，即计划(P)、实施(D)、确认(C)及处理(A)[6]。笔者采用回顾性分析所在科室使用PDCA工作模式对营养干预相关并发症专项改善取得的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月1日至2020年9月30日老年科病房筛查出存在营养不良问题且实施营养干预的81例患者，年龄为60～93岁，平均(73.46±4.52)岁；其中男性57例，女性24例；存在营养不良27例，存在营养不良风险54例；消化道肿瘤15例，其他系统肿瘤27例，脑血管意外39例；实施肠内营养干预(EN)60例，肠外营养干预(PN)3例，混合喂养(EN+PN)18例，对患者实施常规的营养评估-干预的管理策略。选取2020年10月1日至2021年1月31日实施营养干预的88例患者进行对比研究，年龄为60～98岁，平均(75.46±3.92)岁；其中男性60例，女性28例；存在营养不良29例，存在营养不良风险59例；消化道肿瘤19例，其他系统肿瘤25例，脑血管意外44例；实施肠内营养(EN)干预65例，肠外营养干预(PN)5例，混合喂养(EN+PN)18例，本组患者除实施常规的营养管理策略外，将PDCA工作模式用于对营养干预相关并发症进行专项改善。

表1 对照组和观察组患者基本情况统计

1.2 方法

1.2.1 对照组：推行规范的“520”营养运行模式，即营养筛查、营养评定、营养干预、营养监测和营养随访诊疗流程的“5”阶梯；保证患者安全且确保营养管理的质量诊疗管理的“2”原则；做到诊疗零差错发生，即“0”缺陷。实施从入院-出院-随访的全程护理模式，实施全人、全面、全程的营养管理和干预体系。采用多学科合作模式，以护士长为主要负责人，联合医生、护士、营养师、康复师为患者制定个性化的营养支持与干预方案，并请患者和家属共同参与计划与实施，提高患者和家属关于营养状况对康复及疾病转归的重要意义的认识程度，提升其依从性。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上，对团队进行营养相关知识知行信的调查，明确团队工作职责：医生团队负责患者的病情评估，营养师团队负责制定营养计划，责任护士团队负责营养筛查、评估及落实各项干预措施，重点是观察并落实并发症的预防措施，康复师团队负责落实相关功能训练，如吞咽功能训练等。根据SBAR的标准化沟通方式，即现状(Situation)、背景(Background)、评估(Assessment)及建议(Recommendation),结合老年患者的特点，构建相关并发症的预防及处理模型。计划(P)：制定培训考核计划、资料收集计划，并稳步实施循证改进方案。实施(D)：2020年10月1日逐步推行改进方案，包括开展循证培训、营养干预策略流程图，经鼻胃管肠内营养流程图，营养干预相关并发症的预防及处理方案等，进行质量控制。在实施中发现问题，识别障碍因素，寻找可改进的细节，制定行动计划，将证据与指南应用于临床实践。①问题：计划实施过程中遇到的所有问题，包括流程设计存在的不足、实施过程遇到的阻碍等。②障碍因素：包括人为因素、知识欠缺因素、技术因素、现存的法律法规因素等。③可改进的细节：通过改善某些细节，能更科学更便捷地落实各项护理措施，更有效降低干预相关并发症的发生率。④可行动策略：将筛查量表MNA量表及评估量表NRS-2002设置成问卷星，方便责任护士按时落实评估，并在责任护士评估单上增加营养专项评估结果，提醒责任护士该患者的营养状况及可能的干预方法，有无相关的并发症等。确认(C)：本项目统计的是实施营养干预患者的总人数及发生干预相关并发症的总人数，相关并发症的发生率=发生干预相关并发症的总人数÷实施营养干预的患者总人数×100%。对改进前中后患者相关数据进行统计学分析。处理(A)：持续监测，确保改进方案稳定运行，将流程制度化以推广应用，持续分析数据，寻找进一步改进空间，自动进入下一个PDCA循环。

2.结果

2.1 两组患者营养干预相关并发症的比较 见表2。

表2 两组患者营养干预相关并发症的比较

2.2 实施前后无形结果评分比较 见表3。

表3 使用PDCA工作模式后无形成果的比较 单位：分

3.讨论

随着人口结构老龄化，老年患者的数量也逐步增多。老年评估是老年医学的核心内容，营养不良问题是老年综合评估的重要组成部分。及时、准确地筛选出营养不良问题，并为患者提供全人、全面、全程的干预体系已刻不容缓。但在营养干预过程中常常会出现相关并发症，如代谢性并发症(血糖异常、再喂养综合征)、胃肠道并发症(腹胀、腹泻、恶心呕吐)、感染性并发症(误吸、营养液污染)、机械性并发症(导管堵塞、导管移位、导管摩擦及压迫相关并发症)等，在这些相关并发症中又以胃潴留、腹泻、恶心呕吐、营养管堵塞和误吸最常见[7]。并发症一旦发生，既会影响干预的效果，也会降低医护及患者对营养干预的信心。因此，如何预防和有效处理营养干预并发症是每个医护人员应该思考的问题。

本次研究结果表明，PDCA持续质量改进工具能够应用于营养管理策略中，不仅能有效降低营养干预相关并发症的发生率，还能有效提高一些无形成果，如激发医护团队的思考能力和创新能力，使其充分发挥工作的积极性，积极参与营养策略的管理，加强团队之间及护患之间的沟通能力、协作能力及解决问题的能力，提高了护理质量及患者的满意度。