平衡针结合核心稳定性训练对脑卒中偏瘫的影响

周广峰 张文浩 魏 旭

(1.方城县赵河镇卫生院中医科 南阳473250；2.方城县赵河镇卫生院中医内科 南阳 473250；3.方城县人民医院中医科 南阳 473200)

中医将脑卒中归属为偏枯、瘫痪、偏风范畴，如仲景曰“风之为病，当半身不遂，或臂不遂也，此为痹，中风使然。”在治疗上主张“药之不及，针之所为”。研究证实[1]，针刺能促改善肌力，平衡肌张力，促进正常运动模式恢复，而针刺方法很多，平衡针旨在促使人体从病理状态恢复到阴阳平衡，以调通经脉、反馈信息、调节气血、恢复平衡，从而治愈疾病[2]。本次采用平衡针治疗脑卒中偏瘫取得很好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月～2020年1月在我院就诊的68例脑卒中偏瘫患者。西医诊断标准参考全国第4届脑血管病学术会议制定的《中国脑卒中防治报告2016》进行[3]，经头颅CT扫描或MRI明确。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行[4]，辨证为中风的风痰阻络证。主症为半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇不语、偏身感觉障碍，次症为目眩头晕、痰多而粘、舌质暗淡，苔薄白，脉弦滑。

纳入标准：(1)病程<6个月，病情稳定；(2)符合以上诊断标准，病史资料完整；(3)能完成交流并配合指令，初次发病；(4)均签署知情同意书，能独立完成坐站转换，患肢负重达到体重1/2以上，能维持静态站立>10mn。

排除标准：(1)针刺部位皮肤破损、感染、头骨外露、患有褥疮；(2)有椎体外系损害或脊髓损害者；(3)合并严重肝肾、心、造血系统、内分泌系统等原发疾病者，精神病患者；(4)妊娠或哺乳期妇女，或有认知功能障碍不能配合治疗者。

剔除标准:(1)随访中自然脱落者；(2)不能积极配合治疗，中途自行停药或另服其他药物者。

按就诊顺序分成对照组和观察组各34例。两组一般临床资料见表1，从表中看出，两组在性别、年龄、病程、症状积分、卒中类型、卒中部位、BBS等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 治疗方法

对照组予常规康复训练，包括良肢体摆放和体位转换、偏瘫肢体被动活动，翻身和桥式训练、选择性屈髋训练，选择性伸膝训练、股四头肌训练、床边站坐训练、平衡训练、站立平衡训练、偏瘫下肢负重、上下台阶训练、室内行走、户外活动等，每日1次，连续8周。

观察组加用平衡针和核心稳定训练治疗。核心稳定训练包括腹肌训练和激活桥网状脊髓路训练。腹肌训练取侧卧位，健侧腿置于床上，身体垂直，将重心将患侧倾斜保持患肢坐骨结节，治疗师抑制联合反应，引导后仰和床面呈45°，核心稳定性差则先主动后仰平移训练。腹部力量恢复则仰旋转训练。激活桥网状脊髓路则取站位，保持患者髂前上棘和治疗床平行。床上放置枕头，治疗师在患者后面，右手放置于腹部，嘱患者弯腰趴在枕头上，保持膝关节伸直状态，后治疗师对腹部进行挤压以收缩腹部。左手置于坐骨结节以保证在收腹同时垫高双足跟，确保运动方向和地面垂直。若患者肌肉痉挛明显，则先采用按摩等手法解除肌肉痉挛后在进行训练。以上每日1次，连续8周。平衡针选择穴位有偏瘫穴、肩痛穴、膝痛穴、臀痛穴。偏瘫穴位于耳尖上1.5寸，用3寸针灸针直刺2寸，以患者感酸麻胀痛为准；肩痛穴在足三里下2寸、腓骨小头和外踝连线中上1/3，针刺选择直刺2寸，上下提插，以针感触电向足背传导为宜；膝痛穴位于肘关节背侧正中，直刺2寸，以针感向腕关节背侧放射为准；臀痛穴位于肩峰至腋后皱襞1/2处，直刺2寸，上下提插，以针感向腕关节放射为准，以上均取健侧穴位。每次行针后快速出针，每日1次，每周5次，连续8周。

1.3 观察指标及方法

(1)观察两组治疗前、治疗8周后FAM、BBS、FAC、Rivermead评分变化并进行比较[5]：FAM包括15项运动功能，总分100分，分数越高则下肢功能越好。BBS包括坐下、站起、独立站立、行走等，共14项，满分56分，分数越高功能越好。FAC是分成0～5级，5级为在任何区域都可以独立行走，0级为在步行时需2人以上搀扶，且步伐不稳定者。Rivermead评分评价运动指数，总分0～15分，0分为无运动，15分为可跑步，分数越高则运动功能越好。(2)评价两组平衡能力：采用美国Rgdcgse公司提供的ProKin450平衡反馈训练仪进行姿势稳定性评价[6]，选用Robert测试方法，连续睁闭眼测试，重复2次，60s/次，测定患者在睁眼60s和闭眼10s轨迹面积和摆动长度评价平衡功能。(3)观察两组治疗前、治疗8周后三维步态时空和时相参数，包括步速、步频、跨步长比率[7]：采用三维运动捕捉系统进行三维步态分析，在患者听到信号后在监护下用自我感觉舒适步速在指定区域向前行进5～6步，测试3～5次，经专业培训医师和治疗师进行。(4)观察两组治疗前、治疗8周后表面肌电图变化并进行比较[8]：采用丹麦Key-Point5型肌电图仪，将体表电极常规放置在股四头肌、胫骨前肌、腓肠肌上，室温保持在22℃～28℃，由专业治疗师进行操作，检测指标包括肌电积分值(iEMG)、均方根振幅(RMS)。(5)比较两组治疗前、治疗8周后血液流变学变化并进行比较：空腹抽取静脉血，离心5min后取上层清液，采用流式细胞仪(上海仁恒科技有限公司，型号为DH-50)检测全血黏度、PV、PCV、FIB变化并比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组相关评分比较

治疗前两组各指标比较差异不显著(P>0.05)，治疗8周后两组FAM、BBS评分、Rivermead评分较治疗前均显著升高，FAC中的3级、4级、5级比率较治疗前显著升高(P<0.05)，且观察组均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组相关评分比较

2.2 两组平衡能力比较

两组治疗前各指标比较差异不显著(P>0.05)，治疗8周后两组60s、10s的轨迹面积和摆动长度较治疗前显著下降(P<0.01)，且观察组显著优于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组平衡能力比较

2.3 两组表面肌电图情况比较

两组治疗前各指标比较差异不显著(P>0.05)；治疗8周后两组股四头肌、胫骨前肌、腓肠肌的iEMG较治疗前均显著升高，股四头肌、胫骨前肌、腓肠肌的RMS较治疗前均显著下降(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组表面肌电图情况比较

2.4 两组三维步态比较

两组治疗前各指标比较差异不显著(P>0.05)，治疗8周后两组步速、步频、跨步长比率较治疗前均显著升高(P<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组三维步态比较

2.5 两组血液流变学比较

两组治疗前各指标比较差异不显著(P>0.05)，治疗8周后两组全血黏度、PV、PCV、FIB较治疗前均显著下降(P<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组血液流变学比较

3 讨论

Bobath理论认为，核心控制是姿势控制的核心部分，是重心所在位置，主要指腰腹部稳定性。桥网状脊髓束低运动或造成骨盆、躯干屈曲，向抗重心方向翻转，可进一步向躯干深部的多裂肌、腹横肌、腹斜肌和腰大肌等后部纤维抗重力伸展运动。报导[9]指出，核心稳定性训练能提高人体在非稳态下控制能力，增强平衡能力和运动功能，能预防运动损伤。而人体功能活动需肢体和躯干相互配合，躯干和骨盆控制会影响人体运动功能，平衡和步行能力。核心稳定性增强则促进躯体重心控制，从而为上下肢体运动创造支点，协调上下肢用力，促使力量产生、传递和控制达到最佳状态。

中医学认为脑卒中偏瘫主要病因不外乎髓海空虚、瘀血痰浊上扰所致，其病位在脑和肢体经络，病机为气虚血瘀、痰瘀阻络和肝肾亏虚，在治疗上宜活血化瘀通络、化痰通络、补益肝肾。平衡针是由王文远教授所创，其核心理论是突出人体自身平衡，通过针刺外周神经靶点在大脑中枢靶轴整合下促使紊乱的中枢系统恢复至原来平衡状态，达到对病变靶位新平衡。本研究中针刺方法和传统针刺不同，快速进针出针，中间停滞针时间短，患者痛苦小，且平衡针起效快，疗程短，很少有患者会出现晕针情况，不存在滞针、留针等不良反应。结合现代解剖学，针刺偏瘫穴能扩张血管、调节神经、醒脑开窍，对脑中风后偏瘫有很好效果；针刺肩痛穴能降低血压、扩张血管作用，是治疗脑中风后偏瘫常用穴位；肩痛穴分布有胫动脉支神经、腓浅神经，针刺可降压、扩张血管。有研究[10]指出，肩痛穴可促成大脑皮质重新调整和分配针刺部位和病损部位刺激反应，抑制大脑皮质相应部位兴奋性，增强自我调控，修复机能，诱发吗啡受体、类吗啡物质释放，提高病变部位疼痛痛阈值，且能减少渗出，延缓病变时间和范围，抑制炎症，缓解组织紧张性。膝痛穴能疏通经络、调节神经、祛风止痛功效，其分布有前臂背侧皮神经，以上穴位同用可改善肢体运动功能。本次研究中均针刺健侧穴位，以条畅气血、条达气机，促进机体阴阳协调，故平衡针最大特点是将中医整体观念和西医神经调控学说相结合，强调阴阳、心理、生理、环境平衡，其平衡学说和中医整体观念不谋而合[11]。

肌电图是神经肌肉功能障碍检测和评价重要方法，其中iEMG反映肌肉张力和肌力，RMS反映肌肉活动时运动单元激活数量、每个运动单元放电大小和参与活动程度[12]。脑卒中偏瘫发病后，肌张力增加，而肌力则下降。而步态分析是评价运动功能的重要手段，相比于正常步态，脑卒中偏瘫后步态周期时间和双支撑时间长，步速慢，姿势和运动不对称。结果显示，经平衡针和核心稳定训练后在iEMG上显著升高，而在RMS上显著下降，这说明该康复方法能显著促进神经肌肉恢复，改善肌力；同时在步态分析步速、步频、跨步长比率也显著提高，这证实该方法能显著提高步态周期，促进运动功能恢复，而这和该方案旨在平衡运动功能，促进运动神经元传导有关。

脑卒中血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，血液流动学受阻，血管内易堆积血栓，引起脑血管意外，而偏瘫则是血栓堵塞后引起支配血管周围的神经元受损。结果显示，经该方案后在全血黏度、PV、PCV、FIB上均显著下降，这是因平衡针刺后能促进血液循环，同时康复后能促进肢体关节松解，两者协同作用下能促进运动功能恢复。综上所述，平衡针结合核心稳定性训练可通过改善脑卒中偏瘫患者表面肌电图和平衡能力，促进微循环，从而改善偏瘫运动平衡力。