激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症患者质量改进中的临床应用效果观察与分析

王娟 张郁魏 武丽

【摘要】目的：观察激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症质量改进中的效果。方法：随机抽取2019年9月至2020年8月采取激励机制联合压力性损伤集束化管理的危重患者74例为研究组，2018年9月至2019年7月未采取激励机制联合压力性损伤集束化管理的危重患者68例为对照组，对比分析激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症患者中的效果。结果：相较于对照组，观察组总有效率较高，并发症发生率较低（P<0.05）。结论：在危重患者管理中，研究组患者各项指标均优于对照组，采用激励机制联合压力性损伤集束化管理效果显著。

【关键词】激励机制；联合；压力性损伤集束化管理；危重患者；质量改进

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章标号：2096-5249（2021）02-0179-02

压力性损伤作为危重症患者护理的棘手问题，引起了业界越来越多的同行广泛的关注和研究，但是临床效果不是很稳定[ 1 ]。受诸多因素的影响，绩效作为量化护理质量、护理工作量的指标、患者满意度、目标管理的方法，在越来越多的时候能起到很大的激励作用。作为医院现代化管理的标志性体现，科学、合理的绩效工资改革已经成为提高管理质量的抓手[ 2 ]。针对我科危重患者多、使用治疗仪器治疗时间长（易发机械性损伤）、带管患者多、患者意识障碍、镇静、大小便失禁导致压力性损伤发生率高等特点[3]。我们对带入压力性损伤、难免压力性损伤患者进行系统评估和护理，采用激励机制联合压力性损伤集束化管理，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 臨床资料

随机抽取2019年9月至2020年8月采取激励机制联合压力性损伤集束化管理的危重患者74例为研究组。其中女性33例，年龄20～39岁为12例，40～59岁4例，60～86岁17例；男性41例，年龄20～39岁为9例，40～59岁7例，60～83岁25例。

2018年9月至2019年7月未采取激励机制联合压力性损伤集束化管理的危重患者68例为对照组。其中女性29人，年龄20～39岁为7例，40～59岁7例，60～82岁15例；男性39例，年龄17～39岁为9例，40～59岁7例，60～99岁23例。

对比分析激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症患者中的效果。

纳入标准：（1）研究对象均为急诊抢救室必须通过转运完成，包括CT、MRI、介入治疗、手术等诊断性检查或到专科住院治疗的危重症患者；（2）经家属同意后自愿参与研究。排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤的患者；（2）伴有精神异常，不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 激励机制联合压力性损伤集束化管理

（1）将绩效管理作为危重症患者质量改进的抓手，采用激励机制联合压力性损伤集束化管理模式，将患者压力性损伤分为三个指标进行激励：结构指标、过程指标两个指标值分别为10分，总分20分。对于结果指标作为重点激励点，当住院病人压疮危险因素评估表（Braden评分）≤16分、难免性压力性损伤未发生、Braden评分≤12分、带入性压力性损伤疮面未扩大，给予责任护士20分的奖励，与前两个指标分总计纳入护理质量考核分，体现了“多劳多得、优劳优得”的护士绩效分配的原则，达到了患者、家属、医生、护士满意度的目标；对于Braden评分≤16分、难免性压力性损伤发生、Braden评分≤12分、带入性压力性损伤疮面扩大，给予责任护士、当班护士各20分的处罚，扣除相应分值的护理质量考核分。通过激励机制，护理人员工作积极性更高、危重患者压力性损伤预防及护理措施采取及时、有效。

（2）客观分析患者的具体情况，对于存在压力性损伤高危因素的患者及时填写患者压力性损伤评估及执行报告表，主要包括压力性损伤高危因素评估、Braden评分量表、压力性损伤评估记录（部位、分期、大小、疮面情况、渗液形式、周围皮肤情况）、护理措施（预防及Ⅰ级压力性损伤护理措施、Ⅱ级压力性损伤护理措施、Ⅲ级压力性损伤护理措施、除以上措施外采取的个体化护理措施）。压力性损伤三级质控模式的启动：（一级）由科室的压力性损伤专业组督导员进行护理措施的检查与质控，对于存在的护理问题及时指出、矫正；（二级）对于高危因素不能及时有效避免或者疮面复杂的患者，立即请护理部压力性损伤专业组会诊，根据会诊意见采取有效的护理措施；（三级）护理部质控追踪检查压力性损伤发生原因分析、要求整改时限、质量改进效果评价。

（3）首先严格落实护理核心制度，床头悬挂翻身卡、班班交接全身患者皮肤并记录在翻身卡三，及时采取有效的护理措施。当Braden评分≤16分时，定时翻身，采用侧身30°斜角，避免骶尾骨受压；保持皮肤清洁，避免皮肤过于干燥；给予了艾灸联合局部按摩，保持皮肤良好的血液循环，改善组织缺氧状态；及时清理粪渍、尿渍，防止或减少失禁对皮肤周围的浸渍；使用水袋、气垫、防褥疮波动式气垫床、翻身垫、三角枕、“O”型垫圈、“C”型垫圈；坐位时避免上身抬高30°；定时鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点。动态监测患者的血糖值、血常规值、血浆白蛋白值，发现患者血糖值高立即遵医嘱动态调整血糖值在理想范围内（8～10？mmol/L）；白细胞或中性高、及时做血培养、分泌物培养，根据药敏结果正确使用抗菌药物；血浆白蛋白低于30？g/L者，遵医嘱给予人血白蛋白输注、指导患者及家属如何调配高蛋白食物、如何增加患者营养，从而改善了患者全身营养状况，增加了患者压力性损伤部位的营养，促进了压力性损伤的快速愈合。当Braden评分≤12分时，除采取上述措施外，及时处理水泡，根据疮面情况选用适当的敷料。对于疮面有渗液的患者，给予了疮面碘伏消毒处理、生理盐水清洁、泡沫型敷料贴敷；对于疮面干燥的患者，给予了疮面碘伏消毒、生理盐水清洁、水胶体敷料贴敷。

（4）对于愈合缓慢的疮面，及时清创、除痂后，给予了外用重组人表皮生长因子喷至疮面，促进疮面的修复。

（5）对于疮面复杂者，及时请医生治疗，行疮面换药、封闭式负压引流等方法。

（6）各种导管固定规范、有效，观察及时、处理及时，交接班仔细。积极主动采取院感相关消毒隔离措施，降低了并发症的发生。

1.2.2 压力性损伤的集束化管理

未采取激励机制联合压力性损伤的集束化管理带入压力性损伤有发生恶化、或继发压力性损伤发生，且护士工作积极性不高，主动性差，患者基础护理质量不高，护士不会主动关注患者的检验结果，只是机械的遵医嘱执行，导致患者血糖管理效果欠佳，生化指标异常时不能及时处理，不会主动采取院感相关消毒隔离措施，增加了医院感染的发生，增加了患者的住院天数，增加了患者的住院支出，增加了利均费用，不能充分体现护士绩效分配的原则。

2 结果

在危重患者管理中，研究组治疗总有效率93.33%与对照组66.67%比较明显升高（P<0.05），见表1。

3 讨论

采用激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症患者质量改进中的临床应用效果显著，护士工作积极、主动，认真填写压力性损伤评估及执行报告表；全面评估压力性损伤高危因素；仔细填写Braden评分量表。及时记录带入压力性损伤的部位、分期、大小、疮面情况、渗液形式、周围皮肤等情况，根据评分及时采取预防及Ⅰ级压力性损伤护理措施、Ⅱ级压力性损伤护理措施、Ⅲ级压力性损伤护理措施、不可分期压力性损伤护理措施[4]。认真细致观察患者皮肤情况、及时了解患者白蛋白值，发现低于白蛋白数值低于正常值时能第一时间与医生积极沟通，遵医嘱给予白蛋白输注、指导患者及家属如何调配高蛋白食物、如何增加患者营养，从而改善患者全身营养状况，增加患者压力性损伤部位的营养，促进压力性损伤的快速愈合[5]。同时，还要及时观察患者血常规值，发现有感染迹象，遵医嘱行血培养、分泌物培养。积极采取有效的预见性护理措施，主动关注患者的血糖变化，能及时根据血糖值主动调节胰岛素泵，达到安全管理患者目的。及时杜绝压力性损伤的发生和发展，使带入的压力性损伤愈合快，未发生恶化，无继发性压力性损伤发生；易发压力性损伤的高危患者（Braden评分≤12分者），压力性损伤发生率低，患者舒适度好，基础护理质量高，床单位整洁、干净、舒适，各种导管固定规范、有效，观察、处理及时，交接班仔细[6]。积极主动采取院感相关消毒隔离措施，降低并发症的发生，更是体现了“多劳多得、优劳优得”的护士绩效分配原则。对于危重病人，不采取激励机制与应激损伤集群管理相结合的方式，会使应激损伤恶化，或发生继发性应激损伤。同时，护士工作积极性不高，主动性差，病人基础护理质量不高。护士不会主动关注病人的检测结果，导致血糖管理效果差，生化指标异常，不能充分体现护士的绩效分配原则[7-9]。

由此可见，激励机制联合压力性损伤集束化管理在危重症患者质量改进中的临床应用效果显著，值得借鉴。

参考文献

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