经鼻高流量氧疗应用于儿童颅内肿瘤术后的评价

段 宏, 舒 蕾, 吴小燕, 韩 琼

(1.昆明市儿童医院 外科重症监护病房,云南 昆明 650032； 2.玉溪市儿童医院 新生儿重症监护室,云南 玉溪 653100；3.楚雄医药高等专科学校 护理系，云南 楚雄 675005)

0 引 言

经鼻高流量氧疗(High-flow Nasal Cannula Oxygen Therapy，HFNC)是一种新型的无创氧疗方法，操作简单易行，通过鼻塞进行无创通气，患者端氧气温度和湿度可调控并且稳定，可相对精确调节氧浓度从而选择不同浓度氧疗，调节流速以高流量吸入氧气，从而维持一定的气道正压[1].通过提供持续低水平的呼吸末正压、气体高流量冲刷生理死腔、相对精确的加温湿化以维持气道纤毛的生理功能，一定程度上降低患者上呼吸道阻力和减少呼吸做功，产生持续的低水平PeeP，一定程度上防止肺泡萎陷. 近年来，HFNC的生理学优势以及易于操作、无创的优势，使其在临床中的应用得到迅速普及推广[2-4].本研究前期文献检索也表明，HFNC与传统氧疗相比能够显著改善呼吸衰竭患者血气指标及危重评分[5].正是由于上述优点，HFNC目前在重症医学科(ICU)中常被用于有创或无创正压机械通气脱机后的序贯治疗[6-8].但是，并不是所有的患者都能从HFNC中获益[1,8-9].进一步研究表明，早期发现HFNC治疗失败尽早升级呼吸支持策略可以降低患者死亡率[9].因此，探讨序惯性HFNC治疗失败的危险因素，对脱机后，特别是困难脱机后患者下一步的序贯氧疗方式选择具有重要的意义[8].儿童颅内肿瘤的脱机为术后困难脱机的常见病种，常因手术操作造成长期中枢性呼吸障碍导致通气不足，以及意识障碍导致排痰功能受限，保护性反射降低，或者水电解质紊乱，继发性癫痫，传统治疗方法为延迟拔管或气管切开维持通气，造成患者停留ICU时间长，治疗费用高，并发症及肺部感染严重.使用HFNC进行术后脱机序惯性治疗可以提高患儿的舒适性，辅助气道湿化，促进纤毛排痰，缩短带管时间及再插管率[10-14].但是此类患者仍存在经HFNC治疗后再插管的情况.

本研究旨在分析儿童颅内肿瘤术后有创机械通气脱机后序贯HFNC的特点及失败危险因素，探讨儿童颅内肿瘤术后序惯性HFNC治疗的安全性和可行性.

1 资料与方法

1.1 一般资料

昆明市儿童医院2020年4月1日至2020年10月31行颅内肿瘤切除术后的患儿，术后带气管插管进入外科重症监护室(SICU).纳入标准：入住外科ICU颅内肿瘤切除术后患者且有创机械通气时间≥48h；脱机试验成功，脱机后序贯 HFNC.年龄1～14岁.排除标准：年龄<1岁或≥14岁；放弃治疗者；临床资料不全者.一共得到病例72例.

本研究符合医学伦理学标准，已经医院伦理委员会批准.昆明市儿童医院医学伦理委员会审查批件，编号2020-03-052-K01，并获得家属知情同意权.

1.2 试验方法

根据条件得到病例72例.所有患者均成功通过脱机实验(SBT)，脱机后进行序贯HFNC治疗.该次研究所用湿化器为费雪派克湿化器，型号为AIRVO2型.设置温度为34℃，氧流量为1L/(kg·min)，氧浓度选用维持SPO294%以上的最低氧浓度.

1.3 观察指标

一般资料：包括患儿的年龄、性别、体重、手术部位、格拉斯哥(GCS)评分.

HFNC初始治疗参数：流速为1 L/(kg.min)，氧浓度为可以满足患者氧饱和度达到94%及以上的最低氧浓度.

呼吸生理相关指标：HFNC 治疗前及治疗30 min后的氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2).

循环相关指标：HFNC 治疗前的平均动脉压(MAP).

结局指标：HFNC 治疗失败，定义为患者需要进行更高级的呼吸支持(再次气管插管进行有创机械通气)，具体标准按照临床医生的判断，否则为治疗成功组.

研究分组：根据HFNC治疗失败与否，将患者分为HFNC成功组和HFNC失败组.

1.4 统计学分析

采用 SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数、计量资料用n/%、x±s表示，用χ2、t检验，多因素分析采用 Logistic 回归模型，以P<0.05 为差异具有统计学意义.

2 结 果

一般资料对比发现成功组和失败组的年龄、性别及体重均无统计学差异(P>0.05 ).不同手术部位对比发现脑干和鞍区手术组失败比例明显增高，有统计学意义(P<0.05 )，而其他脑叶的手术失败比例无明显增高，无统计学差异(P>0.05)；拔管时GCS评分和拔管前平均动脉压(MAP)对比后有统计学差异(P<0.05 );拔管前氧合指数和PCO2无统计学差异(P>0.05 ).各组病例一般资料分析结果见表1.

表1 各组病例一般资料分析

多因素Logistic回归分析法进一步分析单因素分析中有统计学差异的指标发现，拔管时GCS评分和拔管前平均动脉压(MAP)以及脑干手术均为序贯 HFNC治疗失败的独立危险因素(P<0.05 ).多因素Logistic回归分析结果见表2.

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究显示，对于儿童颅脑肿瘤术后有创机械通气停止序后惯性HFNC治疗的72例患儿，有18例失败，失败率为25%.此失败率略高于赵慧颖等[8]的研究.18例失败患者均转为有创机械通气.

但是由于该试验设定的流速仅1 L/(kg·min)，而Milési等[9]针对小婴儿病毒性细支气管炎的治疗流速可达2 L/(kg·min)，更高的流速可以提高PeeP水平，从而更好地减少因意识障碍排痰无力造成的肺不张等情况，所以后续的试验可适当提高流速，观察是否可以提高序惯性HFNC治疗的成功率.

成功组和失败组的脱机前一般资料及呼吸条件无明显差异，尤其是呼吸相关指标如氧合指数及PCO2均无明显差异，说明序惯性HFNC治疗应用于单纯呼吸障碍的患儿无明显增加失败率，序惯性HFNC治疗对于单一呼吸障碍治疗有效[9,14].这一点在儿童脑肿瘤术后的气道管理方面非常重要.因为儿童脑肿瘤术后常因为意识障碍、镇痛镇静、保护性反射减弱、长期卧床等多种因素导致气道不够通畅，肺不张、肺部感染等均为制约临床停止有创机械通气的重要因素，而延长有创机械通气会增加患者停留ICU的时间[10]，增加治疗费用，更重要的是增加呼吸机相关性肺炎的发生率及多重耐药菌感染率，最终增加死亡率.所以儿童脑肿瘤术后有创机械通气停止后序惯性HFNC治疗对于该情况有明显的临床意义[11].

对于特殊部位的肿瘤如脑干、鞍区，序惯性HFNC治疗失败率有所增加[13]，分析原因主要是脑干手术常常发生中枢性呼吸抑制；而鞍区肿瘤常常因为电解质严重紊乱导致脑水肿加重或脑细胞脱髓鞘病变，最终产生中枢性呼吸障碍；同理，GCS评分较低的中枢性呼吸障碍显著增加，同时由于较严重的意识障碍导致气道保护性反射下降，序惯性HFNC治疗对于中枢性呼吸抑制治疗效果不佳，故而失败率增加；对于循环因素存在明显差异的病例，主要通过拔管前平均动脉压来界定，平均动脉压过低或过高者提示循环不稳定或循环障碍，因序惯性HFNC治疗对于循环障碍无治疗效果[11-13]，而循环障碍如不能得到纠正将会导致中枢性呼吸障碍，而序惯性HFNC治疗对于中枢性呼吸障碍无治疗效果，故失败率亦增加.

4 结 论

儿童颅内肿瘤术后序惯性HFNC治疗对于循环稳定、中枢性呼吸抑制改善、内环境稳定的患儿有一定疗效，可缩短有创机械通气的时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生率及多重耐药菌感染率，具有实际的临床意义，尤其对于自主呼吸稳定但排痰障碍，肺炎及部分肺不张，肺实变的患儿，只要加强患儿的气道护理，可尝试尽早脱机行序惯性HFNC治疗.但由于本研究显示儿童颅内肿瘤术后序惯性HFNC治疗的失败率仍高达25%，除外无大样本多中心研究佐证的因素，临床可适当提高流速观察是否可以降低失败率，同时应仍需高度警惕该氧疗手段存在一定失败率，在降级呼吸治疗策略的过程中，监测呼吸末二氧化碳分压及氧合情况，出现严重的二氧化碳潴留及换气障碍时，及时再次插气管恢复有创机械通气.