情景训练对女性精神分裂症病人妄想及应对方式的影响

张凌芳，古玮娜，李拴荣，杜好瑞，严 芳

新乡医学院第二附属医院，河南 453002

妄想是一种在病理基础上产生歪曲的信念及错误的推理和判断，是精神分裂症最常见的症状之一，给病人的生活、学习、工作及人际关系等方面造成实质性的多维影响，继而影响家庭及社会功能的康复。认知偏差对妄想症状的形成和维持起着重要作用[1]。Savla等[2]研究表明，精神分裂症病人在情绪应对、缺乏理解等认知方面严重受损，特别是在受到社交或感官压力后，认知偏差进一步加大[3]，存在社会适应不良，缺乏应对的灵活性，较少采用积极的应对方式[4]。国内学者报道精神分裂症病人猜疑、敌对明显,女性较男性病人情绪应对能力更差，这种认知和应对缺陷会影响人际关系和社会交往，继而加重精神症状和引起疾病复发[5⁃6]。认知补救可以改善精神分裂症病人的认知功能[7]，在药物治疗的基础上联合认知治疗对病人的妄想能起到良好的效果[8⁃9]，转变应对方式能改善病人的症状、情绪及行为表现等[10]。情景训练是依据实际情况设计情景，在特设的情景中进行各种操作及处理事情的一种方法，让学习者在真实情景中提高理解能力、沟通能力，获得知识和解决问题的技能与经验，达到知、信、行统一[11]。目前，情景训练在医学教学领域及临床护理中应用较为广泛，而在精神分裂症病人妄想中的应用少有报道。本研究根据病人妄想症状结合日常生活事件设计情景进行训练，旨在探讨情景训练联合药物治疗在改善精神分裂症病人妄想认知及应对方式中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年3月—11月在新乡医学院第二附属医院封闭女病区住院的精神分裂症病人为研究对象。入组标准：符合国际疾病分类手册第10版(ICD⁃10)精神分裂症诊断标准，存在妄想症状；入组前药物治疗的种类和剂量已保持稳定2周以上，治疗方案不做修改，精神症状相对稳定；阳性和阴性症状量表(PANSS)总分≥70分，PANSS项目中妄想症状＞3分；初中以上文化程度且言语交流无障碍，大部分时间能集中注意力。排除标准：存在精神活性物质滥用；严重躯体疾病及脑器质性精神障碍病人；有严重冲动、自杀企图者；接受其他系统心理治疗者。本研究获得医院伦理委员会批准，取得病人及监护人的书面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立训练小组 训练小组由2名精神科主任医师、2名精神科副主任护师、2名精神卫生专科护士（取得国家二级心理咨询师资格）和6名精神科护士组成。精神科医师和副主任护师负责筛选研究对象、脚本审核；精神卫生专科护士负责编写“情景事件脚本”、实施训练方案和对资料的收集、整理和统计分析；精神科护士扮演脚本中的角色，配合完成训练。训练开始前，训练小组成员统一接受相关知识和训练方案的培训。

1.2.2 编写“情景事件脚本”查阅文献资料了解认知理论相关资讯，结合对精神分裂症病人认知疗法及效果，提出相应情景训练目的，经训练小组讨论后编写脚本。内容根据精神科临床中常见的妄想症状，如关系妄想、被害妄想、非血统妄想、嫉妒妄想等为诱发性事件，结合日常生活、人际交往设计情景事件。在8例病情稳定、有妄想的精神分裂症病人中进行排练预演后，4名专家根据预演情景中的问题及参与者的反馈再次指导修订，形成最终脚本。

1.2.3 训练方案 对照组给予常规药物治疗、精神科护理及病区日常康复训练。观察组在对照组的基础上增加情景训练，每组8～12例病人，每周3次，每次1.0～1.5 h，训练4周。训练方案共7个主题，分12次完成，主题1“建立合作关系”和主题7“分享与总结”各用1次课完成，余5个主题每个主题分别选用2个情景事件用2次课完成。训练前详细了解病人的社会背景、性格特征、妄想内容，收集资料并评估，治疗者开展系统的情景训练，具体方案见表1。每次情景训练后布置作业，将训练方法融入日常生活当中，考虑到提高病人完成训练的依从性，特设计与培训内容相关、简单易懂且便于填写的训练日志表格。教会病人表格的填写方法，包含6个方面：①当下遇到的生活事件是什么？②当事件发生时，尽量找出多个原因（认知）解释事件。③各种原因（认知）的判断依据是什么？④最终你会选择哪种原因（认知）？⑤你的应对方式是什么？⑥结果如何（包括情绪变化、心理感受、生活影响等）？使病人逐渐在事件−想法−应对方式−行为后果的模型下学会寻找替代妄想思维，改变认知，找到正性应对方式，提高正确处理问题的能力。每节课程训练前挑选2例或3例病人轮流分享日志，训练者只给予鼓励，不做评价，分享者均得到物质奖励，以提高参与的积极性。所有小组成员均在4周内完成完整的疗程训练。

表1 情景训练方案

（续表）

1.3 研究工具

1.3.1 事件相关电位P300（ERP⁃P300）测定 采用日本NIHON KOHDEN公司生产的MEB⁃9404C肌电诱发电位仪进行ERP⁃P300测定。实验室要求隔音屏蔽、环境安静、温湿度适宜,参照国际10/20系统，记录电极放置于受试者Cz、Fz位置,参考电极放置于受试者左侧或右侧耳垂,采用Oddball听觉刺激模式,非靶刺激出现概率为80%,强度70 d B,频率1 000 Hz,靶刺激出现概率为20%,强度90 d B,频率2 000 Hz,二者随机出现,受试者对靶刺激做出按键反应,电极阻抗＜5 kΩ,滤波0.5～100.0 Hz,分析时间500 ms，分析N1、N2、P3波的潜伏期和波幅。

1.3.2 简易应对方式问卷(SCSQ) 于训练前后采用解亚宁等编制的简易应对方式问卷,评价病人在日常生活遇到问题时所采取的态度和措施，量表由积极应对和消极应对2个维度组成，包括20个条目，采用0～3分4级评分法。积极应对方式由条目1～条目12组成，总分为0～36分；消极应对方式由条目13～条目20组成，总分为0～24分；积极应对分数越高越好，消极应对分数越低越好。研究发现，该量表积极应对和消极应对内部一致性系数分别为0.89和0.78，总量表内部一致性系数为0.90，具有较好的信效度[12]。

1.3.3 妄想特征评定量表中文版(C⁃CDRS) 于干预前后采用C⁃CDRS进行评价，量表由认知、情感、怪异性3个因子组成，包含确信程度、关注程度、干扰程度、抵抗程度、解体程度、荒谬程度、不言而喻程度、向他人求证的程度、导致担扰的程度、导致不愉快的程度、信念的弥散程度11个条目。认知因子由条目1、条目2、条目3、条目5、条目8、条目11组成，情感因子由条目4、条目9、条目10组成；怪异性因子由条目6、条目7组成。每个条目采用1～10分10级评分法，1分代表程度最低，10分代表程度最高，总分为11个条目分值之和，总分越高代表病人的妄想症状越严重。文献显示，C⁃CDRS总分的Cronbach'sα系数为0.83，3个因子的Cronbach'sα系数分别为0.84，0.77，0.78；量表信度和效度良好，可以在精神分裂症病人妄想评估中应用[13]。

1.4 质量控制 为保证训练质量，2名精神卫生专科护士接受心理测量学培训，熟悉评价问卷内容，并用统一指导语指导病人完成问卷测评；ERP⁃P300由经验丰富的专业人员测定；设置1名副高级职称专家为组长，负责审核收集信息，发现问题及时解决。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；定性资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较 将168例病人采用随机数字表分为观察组和对照组各84例，治疗过程中因自行中断、提前出院、病情波动、药物不良反应等原因共脱落15例，其中观察组6例，对照组9例，实际完成153例，最终观察组78例，对照组75例。两组病人年龄、受教育程度、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，均衡可比。见表2。

表2 两组病人基线资料比较

2.2 两组病人训练前后ERP⁃P300比较（见表3）

表3 两组病人训练前后ERP⁃P300各指标比较（±s）

表3 两组病人训练前后ERP⁃P300各指标比较（±s）

①与本组训练前比较，P＜0.05。

时间训练前组别 例数78 75潜伏期（ms）波幅（μV）N2 246.78±37.76 253.81±36.44−1.171 0.243 223.81±33.95①235.16±27.62−2.264 0.025 P3 345.88±38.96 341.48±20.44 0.871 0.385 315.49±25.83①323.21±18.93−2.104 0.037训练后观察组对照组t值P观察组对照组t值P 78 75 N1 113.06±20.39 118.37±18.62−1.680 0.095 98.83±17.57①104.76±18.92−2.009 0.046 N1 5.92±4.20 6.43±3.13−0.840 0.402 8.98±6.34①7.35±3.10 1.998 0.048 N2 5.13±3.89 5.80±2.66−1.247 0.214 6.79±5.12①6.43±4.31 0.469 0.640 P3 7.29±5.46 7.11±3.39 0.255 0.799 11.03±8.76①8.76±4.47 2.005 0.047

2.3 两组病人干预前后C⁃CDRS评分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后的C⁃CDRS评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后的C⁃CDRS评分比较（±s） 单位：分

①与本组训练前比较，P＜0.05。

时间训练前例数78 75训练后组别观察组对照组t值P观察组对照组t值P 78 75总分70.58±11.83 73.45±5.98−1.887 0.061 39.49±9.76①51.12±7.99−8.047＜0.001认知因子42.47±5.61 43.68±3.85−1.543 0.125 22.26±6.20①29.04±5.05−7.402＜0.001情感因子16.65±6.94 17.69±3.23−1.179 0.240 10.68±3.76①13.71±3.27−5.301＜0.001怪异性因子11.45±2.80 12.08±2.10−1.571 0.118 6.55±3.16①8.37±3.49−3.385 0.001

2.4 两组病人训练前后SCSQ评分比较（见表5）

表5 两组病人训练前后SCSQ评分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人训练前后SCSQ评分比较（±s） 单位：分

①与本组训练前比较，P＜0.05。

时间训练前例数78 75训练后组别观察组对照组t值P观察组对照组t值P 78 75积极应对18.01±5.89 17.03±5.86 1.038 0.301 24.92±4.48①18.96±7.36 6.080＜0.001消极应对13.96±4.26 13.77±4.29 0.272 0.786 10.53±4.02①12.99±4.58−3.539 0.001

3 讨论

妄想的形成与病人的认知偏差有关，主要体现在难以适应日常生活以及有效地应对生活中的困境，病人常在信息不全、理解模糊情况下,更容易感知到威胁和敌意，责备他人，有主动进攻的倾向[14⁃15]。如在第2节课程训练中，关系妄想的病人第一判断就是他们肯定在说自己的坏话；被害妄想的病人会感觉到他们会对自己不利，产生不安全感；嫉妒妄想的病人会说他们可能在笑话自己等。本研究通过设计情景，让病人重建思维模式，认识到同一个事件可以出现多个想法，觉察到答案不是唯一的，不坚信自己的第一判断，如“眼睛看到的不一定是真实的”“我想多了”“我错怪人家了”“遇到问题多反思自己、少冲动”等，利用小组资源，通过不同解释，认识思维模式多样化。事件相关电位ERP⁃P300是反映受试者完整认知过程的客观指标，如注意、记忆、信息加工处理整合等，各成分的波幅、潜伏期改变能反映认知子过程障碍的程度[16]。本研究结果显示，训练后观察组N1、N2、P3潜伏期较对照组缩短，N 1、P3波幅提升，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示病人经过训练后，虽然仍存在做出决定能力的障碍，但注意力集中与保持有明显改善，对干扰信号的排除、信息匹配能力提升，执行功能提高，说明情景训练能有效改善病人认知，这与田建华等[17]研究结果一致。

妄想症状与病人的自尊有相关性[18]，易导致自卑及回避情绪[19]，常常表现为思维内容隐蔽，拒绝承认自身的精神病性症状，在指导自己生活能力、社会交往等方面存在缺陷，负性自动思维增强[20]，这种自动出现的负性认知偏差,往往影响病人的思维、情感、行为模式，使其消极应对外界事物的变动[21]。应对方式是个体对现实环境变化有意识、有目的调节，摆脱心理冲突引起的自身不平衡的紧张状态,合理解决生活事件和减轻事件对自身的影响，而产生的认知性适应行为过程是一项重要的社会功能。本研究让病人在情景训练中直观地感受到改变应对方式即可能改变不良结果，且通过小组互动，将积极应对方式及结果展示出来，让病人体验转变思维、应对方式带来的更满意的行为效果，现场聆听治疗者和小组病人对自己的赞扬，产生积极的情感体验，打破负性思维、情绪和应对之间的恶性循环。小组病人的思维差异和作业分享即多个影响源也为训练提供了丰富的资源及参照背景,可以学习借鉴其他成员的良性应对方式,帮助病人积累经验和提高解决问题的技能，重拾自信与自尊，更有利于积极应对方式产生[22]。本研究结果显示，对照组病人积极应对和消极应对2个维度改善效果优于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明情景训练有助于病人多采取积极应对方式处理生活中的事件，避免使用消极应对方式，继而减少因妄想产生的负面影响。

有妄想症状的精神分裂症病人更多关注到周围环境因素，将事件的发生归因于外在因素，妄想症状越重，个性化偏见越明显[23]。通过演示−提问−再现−讨论−反思，学会寻找依据，使病人在问题情景中逐渐顿悟，避免草率做事、仓促下判断、选择性注意、以偏概全、非黑即白等，进而转变认知。苏格拉底式提问促进病人反思想法和事实的差距，减少“都是他人的错”“生活不公平”等一些负性理解，引导其多方位思考，为自己的困扰找到替代性的观点和解决方法，逐渐减弱非理性判断，转变固有思维，纠正认识偏差，从而减少妄想产生。研究结果显示，训练后观察组C⁃CDRS总分及3个因子评分显著下降，且优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明观察组妄想症状改善效果优于对照组，以护士主导的依从性干预在改善病人的精神病性症状、认知等方面有积极的作用，这与王正君等［24]的Meta分析结果一致。

4 小结

在药物治疗的基础上联合情景训练能有效改善精神分裂症病人认知，降低妄想信念。让病人通过训练觉察到每个事件背后答案都不是唯一的，顿悟到同一个事件会产生多种思维模式，从而动摇病人妄想信念。本研究的不足之处是样本量较小，未将妄想再分类进一步对照研究不同的思维模式，也未采用评价认知功能的其他测量工具，不能全面说明情况，在今后的研究中应增加样本量、设置多个对照并采用多种工具进行测评，以进一步验证上述结论。