专科护士主导的O2O多学科管理模式在稳定期COPD病人中的应用

李淑花 ，袁丽荣 ，马佳楚 ，荆 璇 ，裴俊丽 ，韩坤静 ，杨旭梅 ，商临萍 *

1.山西医科大学第一医院，山西 030001；2.山西医科大学

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可预防和治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和（或）肺泡异常，通常由暴露于大量有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常）的影响。严重共患病可能会对COPD发病率和病死率产生影响[1]。发表于Lancet的成人肺部健康研究结果显示，40岁以上人群中COPD的患病率高达13.7%，已经成为与高血压、糖尿病一样常见的慢性疾病，构成重大疾病负担。但是确诊人群中有97.4%的COPD病人对自己的疾病情况毫不知情[2]。COPD病人病变一般为慢性进展，常合并营养、心理等问题，其防治是一个漫长过程。相较于院内的健康宣教而言，院外的健康管理更为关键，但目前COPD病人缺乏对疾病管理正确认识，缺少与医护人员充分沟通的平台，导致出院后很难做到正确、严格的疾病自我管理。O2O（online to offline）模式是一种线上线下相结合的健康管理模式，此模式不仅可以充分利用医疗资源，持续跟踪病人院外疾病自我健康管理情况，还可以与病人进行更便捷、有效的沟通，做好随访工作，进而提高病人的生命质量[3]。本研究在多学科团队管理的基础上融合O2O模式，并由呼吸专科护士主导，在稳定期COPD出院病人中进行应用，取得了较好的效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2020年5月在山西省太原市某三级甲等综合医院呼吸与危重症医学科门诊就诊或收治住院的COPD病人。纳入标准：①符合2019版COPD全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南中COPD的诊断标准[4]；②病情稳定无需住院治疗或已达到出院标准的病人；③病人或其照顾者能熟练使用腾讯微信应用程序；④有正常的沟通能力；⑤年龄≥18岁；⑥自愿加入本项目。排除标准：①认知障碍；②合并影响运动训练的疾病；③合并高血压3级、恶性心律失常、缺血性心肌病等严重心血管疾病。本研究遵循自愿、保密、无伤害原则，所有研究对象均签署知情同意书。共纳入符合标准的120例稳定期COPD病人，采用SPSS 21.0软件进行随机分组，首先对120例研究对象从1～120编号，在软件中生成120个随机数字，对随机数字进行排序，按序号由小到大均分成干预组和对照组各60例。两组年龄、性别、婚姻状况、文化程度、月收入比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 进行常规健康管理，出院前由责任护士收集病人一般资料，填写健康管理手册，发放健康宣教资料，主管医师和/或责任护士定期电话随访。依托医院门诊每月开展健康大讲堂讲座，由医生或护士进行疾病知识、药物治疗、饮食、运动、门诊复查等内容的指导。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，成立多学科管理小组（包括呼吸专科护士、康复治疗师、呼吸科、营养科和精神科医师各1名），融入O2O模式对病人进行疾病健康管理，具体模式见图1。

图1 专科护士主导的稳定期COPD病人O2O多学科管理模式图

1.2.2.1 入组管理 ①健康评估：病人参与研究后，小组成员在病人出院前2 d根据每例病人的实际情况和测评结果对其健康状况进行量化评估，识别高危人群的高危临床症状和日常行为，明确每位病人的健康需求，针对其个人健康危险因素制定有针对性的、专业化的健康管理目标和方案。②建立档案：由呼吸专科护士负责全面收集病人的一般信息和体检或检查结果数据，建立健康管理档案并进行信息录入（内容包括肺功能状况、饮食习惯、生活习惯、心理状况、营养状况、吸烟史及基本资料等）。③信息平台操作示范：专科护士对病人或家属介绍项目内容并进行微信群、公众号、腾讯会议、网上预约问诊平台使用操作方法的示范，确保每位病人后期能够完成线上健康指导。

1.2.2.2 线上管理 ①科普宣教：小组成员对科普宣教资料进行审核后，每周一专科护士在微信群中进行知识推送，内容包括COPD的相关知识、用药注意事项、戒烟方法、营养师制定的COPD病人营养食谱、吸入装置的正确使用方法、肺功能康复训练内容以及有助于改善心理焦虑或抑郁的PPT、视频、音乐或照片等，并在次日进行反馈，询问病人是否看过推送消息。②个性化指导：针对每位病人个性化的健康需求或健康教育，专科护士每周二定时单独私信发给每位病人或其照顾者，询问病人在呼吸专科、康复锻炼、营养食谱、心理调适4个方面自我管理及措施落实情况并记录，内容主要包括本周呼吸功能锻炼次数，吸入剂使用次数，戒烟、心理、饮食情况，是否发生药物不良反应、呼吸症状加重等。对本周计划未落实的病人，须帮助病人分析原因并给予有针对性的改善措施，并在1周后再次进行评价。③督促、反馈：专科护士每日08：00在微信群里提醒病人正确用药、遵循健康饮食食谱及定时进行呼吸康复训练；病人以拍照或拍视频的形式反馈关于COPD疾病相关疑问或执行健康计划期间出现的问题，专科护士定时采用线上交流方式（微信、健康山西医护平台）进行解答，若呼吸专科护士无法解答，可在群里@管理小组其他相关专业人员进行解答或告知病人预约线下门诊；提醒病人出院后2～4周门诊随访，12～16周复查肺功能，之后每隔3～6个月门诊随访，并及时将检查结果拍照发给专科护士。④互动沟通：借助腾讯会议功能每2周开展1次线上交流活动。医生或护士完成主题知识讲座后，医患、护患、病友之间分享日常自我管理的经验和治疗效果，互相鼓励。⑤更新信息：专科护士根据病人反馈情况，定期提取病人检查结果，并对计划落实情况进行评价和分析，针对存在的问题小组成员进行讨论，及时修订目标和管理方案，更新健康评估报告。

1.2.2.3 线下管理 包括专科门诊教育和家庭呼吸治疗服务2种。①专科门诊教育：根据病人自身疾病情况为其预约线下呼吸专科护士门诊或医生门诊（病人出院后2～4周、12～16周，之后每隔3～6个月），及时更新病人的健康评估报告，掌握病人身体情况，并且为病人提供现场咨询和诊疗服务。②家庭呼吸治疗服务：专科护士入户为病人提供一对一的氧疗、呼吸机维护、气管切开护理、吸入剂使用方法、呼吸功能锻炼、戒烟等服务指导。

1.3 评估指标

1.3.1 症状控制评估 采用COPD测评工具（CAT），该量表由8个条目组成，每个条目根据症状严重程度计0～5分，评分越高提示病人健康和症状控制越差。

1.3.2 心理评估 采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），各20个条目，分为正向和反向计分，每个条目根据严重程度计1～4分，评分越高提示情况越严重。

1.3.3 营养评估 采用营养风险筛查评估表（NRS⁃2002），包括疾病严重程度、营养状况降低、年龄3个部分。其中疾病严重程度根据情况计1～3分，营养状况根据情况计0～3分，年龄≥70岁计1分。总分≥3分，表明病人有营养风险，即应给予营养支持，总分＜3分，则每周重新评估其营养状况。

1.3.4 知识评估 采用疾病相关知识自设问卷，包括认识急性加重时的症状、采取的措施、何时/如何寻求医疗服务、并发症管理、呼吸支持5部分20个条目，每个条目根据掌握程度计1～4分，评分越高提示掌握情况越好。

1.3.5 技能评估 采用吸入装置技术评价表，包括坐直、打开、装药、呼气、咬紧、吸气、屏气、重复、清洁、漱口10个步骤，每个步骤操作正确计1分，不正确不得分，总分为10分。

1.3.6 生存质量 采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)，主要包括50个测评项目，分为3个维度。①活动能力：包括16个测试条目，如导致呼吸困难的活动有哪些、受到疾病影响而无法从事的劳动类型包括什么等问题都属于活动能力范畴。②临床症状：主要包括8个测试条目，如病人的咳嗽频率、喘息情况以及呼吸困难发生率等指标。③病人日常生活受到疾病的影响程度：包括测试条目26个，如病人对疾病的控制程度、疾病评价、对药物的依赖程度、日常生活受影响程度等。通过一系列数据处理后得出最后分值，得分为0～100分，分数越高表示病人生活质量越低。

1.3.7 肺功能 测定项目包括1 s用力呼气量（FEV1）、最大肺活量（FVC）以及第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)，每例病人给予3次测定并取平均值。

1.3.8 用药依从性 采用慢性病病人服药依从性工具对病人的用药依从性进行综合评价，量表包括你是否曾经忘记服药、你是否有时不注意服药、当你自觉症状改变时是否曾停止服药、当你服药后自觉症状更糟时是否曾停止服药、是否担心有副作用而停药5个条目，是计0分，否计1分，最高分5分，分数越高，表明服药依从性越好。

1.4 资料收集 两组病人入组6个月后的症状控制、心理状况、营养状况、知识水平、吸入装置技术、生存质量、肺功能、用药依从性状况调查表由专科护士微信发给病人电子版或者在病人随访时现场填写纸质版。过程中如有疑问，专科护士采用统一指导语进行解释，无法填写调查表者，专科护士根据病人的回答如实填写调查表。肺功能检查结果由病人检查后将结果微信拍照发给专科护士，再由专科护士如实记录。

1.5 统计学方法 所有资料用SPSS 21.0统计软件建立数据库，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，干预后两组得分比较采用t检验。定性资料采用频数、率等进行描述，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6个月后，干预组病人的CAT评分、焦虑评分、抑郁评分、NRS⁃2002评分、SGRQ问卷评分及FEV1/FVC均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预组病人的COPD相关知识评分、吸入装置技术评分、服药依从性评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后各项分值比较 单位：分

3 讨论

3.1 呼吸专科护士为病人提供精准、持续性护理支持服务 稳定期COPD的管理策略应主要基于症状和未来加重风险评估，药物和非药物治疗同等重要[5]。为实现COPD个体化治疗，需要反复多次进行病情评估和调整治疗方案。除对病人肺功能和总体病情评估外，还要注意装置吸入技术、氧疗需求、肺康复锻炼等的评估。常规的COPD病人出院后健康教育主要由责任护士完成，存在能力参差不齐、缺少系统专业化培训、随访时间不连续、对病人病情了解不连贯、未体现个性化指导等问题。本研究的呼吸专科护士经过中华护理学会统一培训和认证，其专业素质和能力可以保证针对病人自身的疾病知识掌握情况及需求进行专业化的量化评估，识别病人的高危日常行为；除每周为病人推送健康教育知识和进行线上监督之外，还可以利用其专业知识技能借助线上信息平台解答病人疑问，线下通过门诊预约、入户随访方式进行相关专业指导；定期将评估结果和实施中存在问题反馈给管理团队，以利于方案的及时调整，不仅为团队向病人提供精准、专业化、持续化延续护理服务提供保障，同时也为个人职业生涯发展开拓了更宽广的空间。结果显示，病人的药物依从性、知识水平及吸入装置使用技术得到了提升（P＜0.05）。

3.2 多学科团队为病人提供全方位、专业化健康管理指导 研究表明，我国COPD住院病人的心理弹性处于较低水平[6]，由于疾病的长期消耗及治疗，可能会出现食欲减退、焦虑、抑郁等问题[7⁃8]。GOLD（2020版）也指出骨质疏松症和抑郁/焦虑症是COPD常见的重要合并症，常常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关[1]。本研究中的管理团队涉及呼吸、心理、营养、康复4个专业，由原本单一的呼吸医护人员转变为多学科健康管理小组，并为每位病人制定个性化、科学、合理的健康管理方案，除关注病人本身的COPD症状之外，还会由营养师提供专业的饮食建议，心理医师根据病人评估结果进行指导以达到综合治疗的目的。此模式突破了单一专科护理的局限性，从多学科、整体性角度来关注病人，实施专业健康管理。由表2可见，改善病人肺功能状况同时其营养及心理状况也得到提升。

3.3 O2O灵活管理可为病人提供便捷、多样化的沟通和服务 近年来，随着互联网医疗的快速发展以及O2O模式的兴起，我国也出现了许多关于医疗方面O2O模式的研究和实践应用[9⁃11]。本研究中O2O多学科管理模式打破了传统健康管理模式中空间和时间上的局限性，相对较为灵活，病人能够随时随地获取健康知识和健康指导计划。尤其是线上管理方式和内容极大地满足了病人需求，保证了治疗和指导的连续性。对于线上咨询问诊不能满足的健康需求，将及时为病人进行线下预约门诊服务。线上线下有效结合，为病人提供了多样化便捷服务。其次，本研究结合COPD的特点，借助腾讯会议、微信平台，定期开展健康教育和沟通活动，搭建了医患、护患和病友之间简单、有效的沟通平台，提高了COPD病人自我管理的有效性，也对疾病的发展进行了干预跟踪，同时弥补纸质版问卷收集病例工作量大、追溯效果差等不足，高效整合信息资源，可以及早、准确发现疾病的变化，改善了病人的生命质量。

4 小结

随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家老龄化加剧，预计COPD的发病率在未来40年仍会持续上升[1]。健康教育管理是引起COPD病人自我管理能力发生有临床意义改善的独立预测因素[12]。虽然本研究结果显示COPD病人的各项能力和生活质量得到改善，但是COPD病人的吸入装置评分、营养状况等还处于较低水平，可能与本研究干预时间较短有关，下一步还需要进一步完善研究设计，延长干预时间，增加护理支持服务内容，提高随访质量，继续探索提高COPD病人自我管理能力的有效健康管理模式与方法。