慢性肾衰竭非透析病人自我管理量表的研制及信效度检验

梁丽芬，王 玲，徐 加，高 辉

山西白求恩医院(山西医学科学院同济山西医院) 山西医科大学第三医院，山西 030032

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局[1]，在我国慢性肾脏病患病率为13.4%，60岁以上的老年人患病率为19.3%，且发病率逐年上升，呈现一定年轻化趋势，临床防治形势异常严峻[2]。现代医学对慢性肾衰竭尚无理想的治疗方法[3]，大多采用肾脏一体化治疗以延缓肾功能恶化的程度，但慢性肾衰竭病人出院后缺乏专业的医疗照护，自我管理能力差，不仅使其身心遭受巨大痛苦，加重肾衰竭的进程，更严重影响其生活质量。有研究发现，慢性肾衰竭病人对疾病认知程度低，对疾病管理焦虑，自我效能感下降[4]。国内两项多中心研究发现，自我管理能提高病人的生活质量[5⁃6]。因此，对慢性肾衰竭非透析病人进行自我管理干预至关重要[7]，也符合从关注疾病转变到关注健康转变的慢性病防控策略[8]。然而，目前国内外关于病人自我管理评价工具的研究多集中在慢性病（如糖尿病、高血压）的防治领域，关于慢性肾衰竭自我管理的测量研究较少，未能全面反映病人在疾病管理行为方面的具体情况。本研究旨在构建慢性肾衰竭非透析病人的自我管理量表，评价慢性肾衰竭病人的自我管理能力，从而为制定有效的干预措施提供测评工具。

1 量表编制

1.1 量表初步条目池的建立 研究者阅读大量的国内外慢性肾衰竭管理相关文献，以Bandura社会认知理论[9]、自我管理理论[10]为理论基础，归纳慢性肾衰竭自我管理内容，对我院门诊慢性肾衰竭非透析复诊病人进行访谈，并考虑病人年龄、性别、分期等，通过课题小组讨论，初步形成量表的维度和条目池。

1.2 专家咨询 文献研究显示，德尔菲法的专家人数没有硬性规定，如研究问题涉及面广，需要选取15名以上专家[11⁃12]。采用德尔菲专家咨询法[13]，按照权威性和代表性的原则，邀请20名具有临床护理、护理教育、护理心理学、流行病学、卫生统计学、慢性肾病营养治疗经验的科研专家、教学专家，专家要求有中级及以上职称、本科及以上学历。通过专家咨询对量表进行评议并做相应的修改，对条目和维度进行2轮筛选与评定，采用Likert 5级评分法评价条目重要性，其中很不重要计1分，较不重要计2分，一般计3分，较重要计4分，很重要计5分。

1.3 预调查 第1次专家咨询后形成包括疾病知识管理、不良嗜好管理、依从性、日常生活管理、情绪管理及自我管理效能6个维度、33个条目的初始量表。量表为自评量表，采用Likert 5级评分法，“没有”“很少”“有时”“经常”和“总是”分别计1分、2分、3分、4分和5分，各维度得分为维度所含条目得分之和，量表的总得分为各维度得分之和，分值越高说明病人的自我管理能力越好。对我院门诊复诊的20例慢性肾衰竭非透析病人进行量表初稿预调查，对量表的表述内容进行进一步修改，使其更容易被理解和作答，将修改的量表再次让专家评议、核对。

1.4 正式调查 采用方便抽样法，于2019年8月−2020年8月分别抽取在山西省太原市某三级甲等医院肾内科复诊的慢性肾衰竭非透析病人为调查对象。纳入标准：符合2012版发布的《慢性肾脏病评估和管理的临床实践指南》中的诊断标准[14]，病程≥3个月；肾小球滤过率（GFR）＞30 mL/(min·1.73 m2)；出院后坚持药物治疗，并能接受回访；年满18岁，理解能力较好，能够独立阅读完成调查表；知情同意，自愿参加本次研究。排除标准：已行血液透析或者腹膜透析的病人；合并有其他严重器质性病变；合并有恶性肿瘤及生命体征处于终末期的病人；具有精神病病史且未能有效控制的病人。量表正式调查前，由研究者对2名调查员进行统一培训，采用统一的指导语，向被调查者详细解释条目内容及填写方法，共发放123份问卷，回收118份问卷，除去无效问卷8份，剩余为有效问卷110份。110例病人中，男68例，女42例；文化水平：初中及以下65例，高中及中专32例，专科及以上13例；居住地：农村75例，城市35例；婚姻状况：已婚98例，未婚8例，离异1例，丧偶3例。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据分析。德尔菲专家咨询中专家的积极程度用积极系数来表示，即专家咨询表的回收率；专家的权威系数（Cr)根据判断系数（Ca)、熟悉系数（Cs)计算，公式为：Cr=(Ca+Cs)/2；协调程度用肯德尔和谐系数表示。量表信度采用内部一致性信度和重测信度评价，内部一致性信度采用Cronbach'sα系数和分半信度进行评价。从110例接受正式调查的病人中随机抽取20例于2周后再次调查，两次调查结果的Pearson相关系数作为重测信度。量表的效度检验采用结构效度、内在相关性检验、校标关联效度共同评价，结构效度采用探索性因子分析进行评价，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋转法。内在相关性检验采用Pearson相关系数进行量表各因子之间以及各因子与总体之间的相关性评价。

2 结果

2.1 专家咨询结果 两轮专家咨询均发放专家咨询表20份，收回有效问卷20份，有效回收率均为100%。第2轮专家咨询Ca为0.781 2，Cs为0.806 6，Cr为0.793 9；两轮专家咨询肯德尔和谐系数分别为0.262，0.281（均P＜0.05）。根据咨询结果，将条目重要性均值＜4.0分、变异系数＞0.3的2个条目予以删除。两轮咨询后，结合专家意见及小组讨论结果，增加了2个条目，得到包括6个维度、33个条目的量表。

2.2 量表的信度评价

2.2.1 内部一致性信度和分半信度 总量表的Cronbach'sα系数为0.872,6个维度的Cronbach'sα系数为0.703～0.804。各维度分半信度为0.801～0.883，总量表分半信度为0.911。见表1。

表1 量表总体及各维度Cronbach'sα系数和分半信度检验结果

2.2.2 重测信度 对病人完成第1次调查后2周再次进行测量，计算各维度与总量表的重测信度系数，各维度前后2次得分的重测信度系数为0.726～0.923。总量表的重测信度为0.931,均具有统计学意义（P＜0.01)，表明量表测量结果具有较好的稳定性。见表2。

表2 量表总体及各维度重测信度检验结果

2.3 效度检验

2.3.1 结构效度检验 本研究采用碎石检验提取6个因子进行主成分分析，方差累积贡献率为59.828%,对各因子分析旋转后结构矩阵，对各因子间及因子与总量表的相关性进行分析，各因子间Pearson相关系数为0.304～0.677；各因子与总分的相关系数为0.657～0.821,均具有统计学意义（P＜0.01)。表明因子与总体概念一致，又有所差异，不可互相取代。见表3、表4。

表3 自我管理量表旋转后结构矩阵

表4 自我管理量表各因子与总分的相关矩阵（r值）

2.3.2 校标关联效度 将本量表与目前国内常用的慢性病自我管理行为量表[15]进行校标关联效度分析。各因子得分的相关系数为0.392～0.601，具有统计学意义（P＜0.05）;两个量表总分之间的相关系数为0.641,具有统计学意义（P＜0.05),表明本量表内容效度较好。量表与自我效能量表的相关性分析结果见表5。

表5 自我管理量表与自我效能量表的相关性（r值）

3 讨论

3.1 专家咨询的结果可靠 本研究选取的专家涉及慢性肾病护理、肾病营养治疗、护理教育、护理心理学、流行病学、卫生统计学领域，具有较好的代表性。第2轮专家咨询积极系数100%，Ca为0.781 2，Cs为0.806 6，Cr为0.793 9。各维度及条目的专家意见协调程度均P＜0.05。将条目重要性均值＜4.0分、变异系数＞0.3的2个条目予以删除，结合专家意见及小组讨论，增加2个条目，得到33个条目的量表。表示本研究选取的专家权威性较高，该量表的可信度较好。

3.2 量表具有较好的信度 因子分析适用于大样本的分析，要求样本量与条目数之比不小于1∶5,取样样本数越多，则统计分析的稳定性与各种指标的适用性也愈佳[16]。信度即可靠性，是指某种测量方法提供的结果具备在不同条件下的可重复性，是对测量一致性的估计，常用Cronbach'sα系数与折半信度两个指标进行评价[17]。Cronbach'sα系数越大，量表条目间相关性越好，结果越可靠，折半信度系数越大，量表的内部一致性越好[18]。发展测量工具时，内在一致性信度系数应＞0.6,信度系数在0.70以上则认为内部一致性较好[19⁃20]。本研究采用内部一致性分析、重测信度对量表的信度进行测评，本研究结果显示，各因子的Cronbach'sα系数为0.703～0.804,总量表为0.872，各因子分半信度为0.801～0.883,总量表的分半信度为0.911。本研究对20例慢性肾衰竭非透析病人进行2周后复测，2次测量得出各因子的重测信度为0.726～0.923,量表总分的重测信度为0.931,均具有统计学意义。另外，调查过程中病人表示条目表述清楚，且易于理解，量表内容能全面涵盖自我管理的需要，自行填写需要15～20 min。

3.3 量表具有较好的效度 本研究结果显示，结构效度检验各因子间及因子与总量表的相关性，各因子间Pearson相关系数为0.304～0.677；各因子与总分的相关系数为0.657～0.821,均具有统计学意义（P＜0.01)，表明因子与总体概念一致，又有所差异，不可互相取代。慢性病自我管理行为量表与该表各因子总分的相关系数为0.392～0.601，均具有统计学意义（P＜0.05)，表明量表内容效度较好。

4 小结

慢性肾衰竭在我国具有很高的发病率，对病人的生活质量造成影响，良好的自我管理是确保治疗有效性的一项重要策略，这就需要护士评估病人的自我管理能力，从而对其采取干预措施，提高生活质量，以延缓慢性肾衰竭病人进入透析的时间。而目前缺乏具有慢性肾衰竭非透析病人自我管理的评价工具。慢性肾衰竭病人自我管理量表的研制有助于护士评估病人的自我管理能力，以识别自我管理水平低的人群及其自我管理薄弱环节。但本研究采用方便取样法收集资料，样本主要取自山西省一家医院，故样本的代表性欠佳、样本量较少。本量表只是针对慢性肾衰竭非透析病人，以后还将继续探索慢性肾衰竭透析病人自我管理量表的构建。