改良剑突下三尖瓣环位移半定量评估漏斗胸患儿右心室收缩功能的应用△

魏骊铮，闵杰青，洪 伟，田锦润，何文姬，张 俊，梁 超

（1.昆明市儿童医院心功能科，昆明 650228；2.昆明市儿童医院心胸外科，昆明 650228；3.云南省阜外心血管病医院超声科，昆明 650032）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是儿童最常见的前胸壁先天性畸形，指的是形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋软骨向脊柱方向的漏斗状凹陷［1］。由于向后凹陷的胸壁会直接压迫右心室，从而降低患儿右心功能，因此，右心室收缩功能改变是评价PE患儿病情严重程度、是否需要手术以及何时手术的重要指标［2］。而PE患儿右心室收缩功能的评估可借助于改良剑突下三尖瓣环位移（displacement of tricuspid annulus under sword protrusion，SEATAK）进行定量评估，原因为其不仅具有操作简便、安全无创、重复性好等优势，同时还能避免患儿因胸骨凹陷及术后钢板遮挡等因素带来的测量不准确问题，从而实现对PE患儿右心室收缩功能的客观评价［3-4］。本文现将SEATAK半定量评估PE患儿右心室收缩功能的应用效果，分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择昆明医科大学附属儿童医院自2017 年1 月至2019 年1 月收治的40例PE患儿作为研究对象（设为研究组），另选择同期来本院进行体检的40 名正常儿童作为参照对象（设为对照组）。纳入标准：（1）研究组患儿均行X 线检查、胸部计算机断层扫描（computed tomagraphy，CT）检查、心电图联合临床症状检查确诊，符合PE 诊断标准，且符合手术治疗适应症，即①年龄＞3 岁；②PE 畸形明显，凹陷深度＞2 cm；③心脏受压移位明显，心电图检查示心肌损害等，对照组儿童身体均健康。（2）两组受试儿童家属对本研究均知情和同意。排除标准：（1）合并存在其他心脏疾病的患儿；（2）家属对本研究不知情和不配合的患儿。研究组中男28例，女12例，年龄为（8.39 ± 2.15）岁，对照组中男27 名，女13 名，年龄为（8.42±2.16）岁。两组受试儿童年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该项研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方 法

两组受试儿童均行超声心动图检查，具体检测方法：引导患儿取平卧位或左侧卧位，若儿童不合作，还需采用10%水合氯醛对其进行镇静后再检查。采用Philips IE33 彩色多普勒超声诊断仪配合频率为1～5 MHz 的S5-1 探头常规测量心脏超声数据，并取标准心尖四腔心图（需尽量包含心尖和右心室），设置帧频大于60 帧/s，留取4 个心动周期图像。然后，测得胸骨旁三尖瓣收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、

SEATAK。SEATAK 测量：按照美国超声心动图学会（ASE）指南标化剑突下下腔静脉切面，获得剑突下四腔心切面，逆时针旋转获得剑突下短轴切面以显示右心房、右心室、三尖瓣和下腔静脉，将取样线实时置于三尖瓣环，利用M型超声心动图测量舒张末期和收缩末期之间的位移，得出SEATAK。再分别计算右心室Tei 指数（right ventricular Tei index，RV-Tei）、右心室面积变化分数（right ventricular fractional area change，RVFAC）及双平面Simpson 法测量右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）等右心室功能参数。另外，对研究组患儿采用胸腔镜导引下手术治疗，即在胸腔镜引导下，将其凹陷胸骨往外推出来，植入量身塑造的金属板，并用金属板向外推出所有向内凹陷变形的肋软骨。

1.3 观察指标

对比PE患儿与健康儿童以及PE患儿术前、术后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF等右心室功能参数及术后不良并发症发生率，术后对患者进行半年随诊，了解其术后不良并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，多组之间比较采用单因素方差分析，两组之间采用独立样本t检验，方差不齐者采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 漏斗胸患儿与健康儿童各项右心室功能参数比较

PE患 儿TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均显著低于健康儿童，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PE患儿与健康儿童各项右心室功能参数水平比较 ［n=40，］

表1 PE患儿与健康儿童各项右心室功能参数水平比较 ［n=40，］

2.2 漏斗胸患儿术前、术后各项右心室功能参数比较

PE患儿术后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 PE患儿术前、术后各项右心室功能参数比较 ［n=40，］

表2 PE患儿术前、术后各项右心室功能参数比较 ［n=40，］

2.3 不同年龄段漏斗胸患儿术前右心室功能参数比较

不同年龄段PE患儿术前右心室功能参数比较，详见表3。PE患儿术前SEATAK 减低的程度与TAPSE（r=0.692，P＜0.001）、RVFAC（r=0.715，P＜0.001）呈正相关。

表3 不同年龄段PE患儿术前右心室功能参数比较 ［］

表3 不同年龄段PE患儿术前右心室功能参数比较 ［］

2.4 不同年龄段漏斗胸患儿术后右心室功能参数比较

术后，学龄前期组与学龄期组患儿SEATAK、TAPSE 及RVFAC 增高较青春前期组及青春期组患者明显，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。术后SEATAK 增高的程度与TAPSE 呈正相关（r=0.73，P＜0.05）。

表4 不同年龄段PE患儿术后右心室功能参数比较 ［］

表4 不同年龄段PE患儿术后右心室功能参数比较 ［］

2.5 漏斗胸患儿术后不良并发症情况

术后，未有患儿发生金属板脱落事件，所有患儿均预后恢复良好。

3 讨论

PE 指的是形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋软骨向脊柱方向呈舟状或漏斗状凹陷，其中，以胸骨体剑突交界处凹陷最深，国外相关报告表明，PE 发病率为1%～4%，占所有胸壁畸形的90%以上，其中男性患儿发病率显著高于女性，约为其4～5 倍，而我国国内尚无确切统计数字［5］。关于该疾病发生的机制临床尚无统一定论，但有研究指出，其与隔肌中心腱过短、肋骨生长不协调伴有先天性疾病以及家族遗传因素等均有密切的关联［6-7］。该疾病病情可轻可重，轻者多无心肺异常，重者则会导致胸骨连同肋骨向内向后凹陷压迫心肺引发患儿出现心肺功能异常，并且还可能影响其呼吸、循环等系统功能，诱发其发生呼吸道感染、肺通气功能障碍、心脏移位等并发症，从而对患儿日常行为、生长发育造成严重的不良影响，特别严重时还易危及患儿生命安全，因此，临床需积极探寻有效方案对患儿进行诊断和治疗，才能控制其病情进展和改善其预后生存质量［8］。

既往，临床对PE患儿的研究多关于左心室功能，关于右心室功能的报告并不多见［9］。随着临床对该疾病研究的不断深入，有部分临床研究证实，因PE患儿胸骨下陷，会对胸腔造成明显的压迫，而在胸腔中，心脏位于胸骨后方，其中，右心室解剖位置靠前，距离胸骨最近，因此，其是最容易受压变形和发生移位的［10-12］。右心室前壁一旦受压则可能出现变平和凹陷，虽然部分患者不会出现特征性改变的临床表现，但是其也易引发不少患儿右心室功能处于代偿期，从而引发其出现胸疼和呼吸道症状，基于此，就急需探寻一种有效的诊断技术来评估PE患儿右心室收缩功能的改变［13］。

由于右心室形态较为复杂，使得对右心室的测量及功能评估历来都是一个比较棘手的临床问题，有学者通过对右心室心肌的解剖结构特点进行研究发现，右心室肌肉是以纵行方向为主，在右心功能中，右心室长轴的功能占据的比重最大，而三尖瓣位移正好位于右心室长轴方向上，为此，可采用三尖瓣环位移对PE患儿右心室收缩功能进行半定量评估［14］。笔者既往运用64 排CT 及经胸三尖瓣环位移、三尖瓣环径及右心室舒张末径对PE患儿右心室收缩功能进行评价，发现利用Haller 指数联合三尖瓣环位移、三尖瓣环径及右心室舒张末径可以简洁、快速地评价PE患儿右心室收缩功能情况，但是，经胸三尖瓣瓣环位移、三尖瓣环径及右心室舒张末径对二维图像质量要求高，且在检测过程中，受矫治术后钢板遮挡、患儿透声条件等因素的影响，其会导致患儿手术后的数据采集及评价效果并不理想［15］。美国梅奥诊所Jose 博士等的一项前瞻性研究，首次评估了应用SEATAK 代替TAPSE 的可行性，并讨论了两者之间的相关性。基于此，在本研究中，笔者采用SEATAK 对PE患儿右心室功能进行半定量评价，可获得满意的预后效果，这是因为SEATAK 对右心室功能的半定量评价可避免胸骨凹陷及术后钢板遮挡等因素带来的测量不准确，其不仅能解决传统三尖瓣环位移给测量带来一定难度且不能准确反映右心室收缩功能等问题，同时，其还具有操作简便、安全无创、重复性好等问题，从而能指导PE患儿手术治疗时机、治疗预后的疗效判断，这样对减轻患儿因身体缺陷造成的心理影响，具有非常重要的社会影响力［16］。

本研究对40例PE患儿及40例正常儿童分别行超声心动图检查，对比两组受试儿童及PE患儿术前、术后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF等右心室功能参数，发现漏斗胸患儿TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均显著低于健康儿童，差异有统计学意义（P＜0.05）。漏斗胸患儿术后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前漏斗胸患儿SEATAK 减低的程度与TAPSE 呈正相关（r=0.692，P＜0.001），SEATAK 减低的程度与RVFAC 呈正相关（r=0.715，P＜0.001）；术后SEATAK增高的程度与TAPSE 呈正相关（r=0.73，P＜0.05）。术后，学龄前期组与学龄期组患儿SEATAK、TAPSE及RVFAC 增高较青春前期组及青春期组患者明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明PE患儿随年龄增长，SEATAK 及TAPSE 减低越明显。术后青春前期及青春期患儿SEATAK 及TAPSE 增高程度较学龄前期及学龄期儿童低，说明右心室受压时间越长，对SEATAK 及TAPSE 影响越明显，提示PE患儿右心室收缩功能改变与剑突下三尖瓣环位移变化具有密切的相关性，因此，SEATAK 可以作为半定量评估PE患儿右心室收缩功能的重要指标。

综上所述，对PE患儿行SEATAK 半定量评估，不仅能快速、准确地诊断出其病情，同时还能评估患儿预后效果，因此，其是一种高效的评估方法，值得临床大力应用和推广。