急性冠状动脉综合征患者心率减速力和连续心率减速力与冠状动脉病变的关系△

林晓明，杨希立，赖玉琼，高耀铭，刘宇清

（佛山市第一人民医院心内科，广东佛山 528000）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是当今世界病死率最高的心血管疾病，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非STEMI 和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP），是发生心源性猝死的高危人群，目前临床上最主要的治疗手段仅局限于冠状动脉血运重建，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防药物治疗及危险因素防控。心源性猝死的发生及发展与心脏自主神经功能不平衡密切相关，75%的冠心病患者表现为自主神经功能失衡，且心肌在发生缺血缺氧前通过神经体液调节造成迷走神经功能降低，其完全独立于冠状动脉病变［1］。心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）［2］和连续减速力（heart rate deceleration run，DRs）［3］是近年由Georg schmiclt 提出的定量检测迷走神经张力的无创心电新指标。目前DC、DRs与ACS患者冠状动脉病变的相关性及经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗对其影响的研究较少，因此，本研究通过对ACS患者进行动态心电图检测及冠状动脉造影和PCI治疗，探讨DC、DRs与冠状动脉病变的相关性及PCI治疗后DC、DRs的变化，旨在为DC、DRs 在临床的应用指供新的依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2019 年12 月在佛山市第一人民医院心血管内科住院的ACS患者267例，男173例，女94例，年龄（65.6±17.4）岁，其中包括STEMI患者84例，男55例，女29例，年龄（64.1 ±17.1）岁；非STEMI患者125例，男81例，女44例，年龄（65.8 ± 17.7）岁；UAP患者58例，男37例，女21例，年龄（67.3±18.4）岁。另外，选择100例冠状动脉内径狭窄＜50%的患者作为对照组，男67例，女33例，年龄（60.3 ± 13.7）岁，以上患者均进行24 h 动态心电图检查和冠状动脉造影。诊断标准：所有患者均符合欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）2019 年联合颁布全球急性心肌梗死治疗指南中的急性心肌梗死诊断标准和《不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］诊断标准。排除标准：（1）心房颤动、心房扑动、植入起搏器患者；（2）其他器质性心脏病及电解质紊乱患者；（3）病窦综合征及房室传导阻滞患者；（4）严重肝、肾疾病患者；（5）甲状腺功能亢进患者；（6）接受胆碱能受体阻滞治疗的患者等。

1.2 心率减速力和连续减速力检测及结果判定方法

所有患者于PCI治疗前及治疗后第1天、第7天均采用深圳博英BI9900 系列动态心电图工作站进行24 h 动态心电图监测，经动态心电图分析系统软件脱机分析，用适宜频率对各通道进行采样，通过自动分析计算得出DC 及DRs 值。记录DRs中的DR2、DR4、DR8。DR2 为在连续3 个心动周期中相对第1 个心动周期，后2 个心动周期连续发生心率减速情况；DR4 为在连续5 个心动周期中后4 个心动周期连续发生心率减速情况；DR8 为在连续9 个心动周期中后8 个心动周期连续发生心率减速情况。结果判定：DC 值＞4.5 ms 为低风险值；DC 值2.6～4.5 ms 为中风险值；DC 值≤2.5 ms为高风险值［5］。DR4相对值≤0.05%的患者为高危；DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%的患者为中危；DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，DR8＞0.005%的患者为低危［6］。

1.3 冠状动脉造影及评价

冠状动脉造影：采用Judkins 法行选择性左、右冠状动脉造影，采用多位投照，按造影结果提示血管管腔径狭窄＞50%的病变累及左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉的血管支数，分为左主干病变、单支病变、双支病变和三支病变。狭窄程度以最严重部位为准，冠状动脉狭窄≥75%的患者进行PCI治疗，以治疗后残留狭窄＜20%、血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级3 级判定为PCI治疗成功，治疗后无急性冠状动脉闭塞及心力衰竭等并发症。

Gesimi 评分［5］根据冠状动脉造影结果确定病变狭窄积分，管腔狭窄程度＜25%计1 分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计4分，91%～99%计16 分，100%计32 分；同时根据狭窄部位乘以系数，左主干×5，左前降支近端、左回旋支均×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支远端第1对角支，左回旋支远端，后降支，钝缘支，右冠状动脉近、中、远端及后降支均×1，第2对角支、后侧支均×0.5。总积分为各分支积分之和。按照病变累及左前降支、左回旋支与右冠状动脉的支数（显著累及左主干记为2支），分为单支病变、双支病变和3支病变。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.5 软件对数据进行统计分析。计量资料以（）表示，3 组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。计量资料相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性冠脉综合征组与对照组患者DC、DRs 和基础资料比较

ACS组患者DC、DR4、DR8显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01～0.001）；总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清尿酸（SUA）浓度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者年龄、性别、DR2 及糖尿病、原发性高血压（高血压）、吸烟患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 ACS 组与对照组患者DC、DRs 和基线资料比较［n（%），］

表1 ACS 组与对照组患者DC、DRs 和基线资料比较［n（%），］

2.2 STEMI 组、非STEMI 组、UAP 组患者DC、DRs、Gensini 评分比较

STEMI 组患者DC、DR4、DR8 显著低于非STEMI组和UAP组，差异有统计学意义（P＜0.01～0.001）；STEMI 组与非STEMI 组患者DC、DR4、DR8 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；STEMI 组、非STEMI组、UAP 组患者年龄、性别、DR2 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；STEMI 组患者Gensimi 评分显著高于非STEMI 组和UAP 组，差异有统计学意义（P＜0.01）；STEMI 组、非STEMI 组患者Gensimi 评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。STEMI 组、非STEMI 组、UAP 组患者DC、DRs、Gensini 评分比较，详见表2。

表2 STEMI 组、非STEMI 组、UAP 组患者DC、DRs、Gensini 评分比较 ［n（%），］

注：与非STEMI 组比较，**P＜0.01；与UAP 组比较，1）**P＜0.01

2.3 急性冠脉综合征组不同病变支数患者的DC、DRs 比较

ACS患者中多支病变组患者DC、DR4、DR8 显著低于双支病变组和单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.01～0.001）；双支病变组患者DC、DR4、DR8 显著低于单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.01）；多支病变组、双支病变组、单支病变组患者DR2 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 ACS 组不同病变支数患者的DC、DRs 比较 ［］

表3 ACS 组不同病变支数患者的DC、DRs 比较 ［］

注：与双支病变组比较，**P＜0.01；与单支病变组比较，1）**P＜0.01

2.4 ACS患者PCI治疗前及治疗后第1 天、第7 天的DC、DRs 比较

267例ACS患者PCI治疗后第1 天、第7 天的DC、DR4、DR8 显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01～0.001）；而DR2 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ACS患者治疗后第1 天与第7 天的DC、DR2、DR4、DR8 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 ACS患者PCI治疗前及治疗第1 天、第7 天的DC、DRs 比较 ［n=267，］

表4 ACS患者PCI治疗前及治疗第1 天、第7 天的DC、DRs 比较 ［n=267，］

注：与治疗前比较，**P＜0.01

2.5 Pearson 相关分析结果

Pearson 相关分析结果显示，DC、DR4、DR8与冠状动脉病变支数呈负相关，相关系数分别是r=-0.362、-0.324、-0.356（均P＜0.01）；DC、DR4、DR8与Gensini 评分显负相关，相关系数分别是r=-0.484、-0.397、-0.426（均P＜0.01）；DR2与病变支数和Gensini 评分无相关，相关系数分别是r=-0.048、-0.062（均P＞0.05）。

3 讨论

冠心病是目前世界上发病率及病死率较高的心血管疾病，ACS 是其严重类型，是冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。ACS患者因心电活动不稳定，是发生心源性猝死的高危人群，须急诊行PCI治疗或静脉溶栓治疗，迅速开通“罪犯血管”，使心肌得到再灌注，因此，对冠状动脉病变做准确客观的评估至关重要，它有助于对冠心病患者进行准确的风险评估，预后判断及治疗方案的选择。目前冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，Gensim 评分是一种相对客观准确的评分方法，临床应用广泛，可以评估冠状动脉狭窄程度，是目前常用的评分方法。

DC 是通过24 h 整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检查者迷走神经张力的高底，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电学技术。DRs 是指Holter 记录中连续出现心动周期RR 间期逐渐延长的现象，是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果，能定量评估迷走神经对心率的调控能力是否正常，与DC技术形成互补［6］。本研究通过对ACS患者进行DC、DRs 的检测及比较，结果显示ACS 组患者DC、DR4、DR8 显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），表明ACS患者DC，DRs 降低，其原因是由于ACS患者冠状动脉严重缺血，心肌细胞间的缝隙连接结构发生变异，同时伴左心室收缩力和收缩速度降低，室壁运动不协调，致使心排血量下降，导致压力感受器敏感性减弱，迷走神经对心率的调节功能减弱；其次，长期的心肌缺血损伤迷走神经的感受器及其递质受体的释放，造成迷走神经功能下降，交感/迷走神经平衡失调，迷走神经功能受损［7］。本研究结果还发现，STEMI 组患者的DC、DR4、DR8 显著低于非STEMI 组和UAP 组，差异有统计学意义（P＜0.01），提示STEMI患者严重心肌缺血缺氧导致的心肌坏死，引起迷走神经功能严重损害，对心脏的保护作用降低，激发恶性心律失常、心功能恶化及心源性猝死的发生和发展，这是STEMI患者预后不良的可能发生机制。

近年国内学者王春光研究表明，冠心病严重程度和病变支数与DC 呈负相关［8］。本研究结果显示，多支病变组患者的DC、DR4、DR8 显著低于双支病变组和单支病变组，双支病变组患者的DC、DR4、DR8 显著低于单支病变组，差异有统计学意义（P＜0.01）；DC、DR4、DR8与病变支数呈负相关，与王春光的研究一致，提示冠状动脉病变支数越多，DC、DR4、DR8 越低，迷走神经调节功能越差。本研究结果还发现，ACS患者PCI治疗后第1 天、第7 天DC、DR4、DR8 较治疗前显著增高，提示PCI治疗后心肌缺血得到改善，DC、DR4、DR8 趋于正常，迷走神经功能明显好转，进而表明成功PCI治疗后冠状动脉血管重新开放，冠状动脉血流量增加，DC、DR4、DR8 增高，心肌电生理特性趋于稳定，恶性室性心律失常和心源性猝死发生率减少，这是ACS患者PCI治疗后预后改善的可能发生机制；而ACS患者治疗前与治疗后DR2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见PCI治疗后心肌缺血改善对DR2 指标的敏感性不高，因此，DR2 无明显变化。本研究结果还显示，STEMI 组患者Gensini 评分显著高于非STEMI 组和UAP 组，提示STEMI组患者病变程度严重。Gensini 评分增高的可能原因是由于SETMI患者“罪犯血管”完全闭塞，而非STEMI 和UAP患者血管尚未完全堵塞，因而Gensini 评分较低。相关分析显示DC、DR4、DR8与Gensini 评分呈负相关，提示DC、DR4、DR8越低，Gensini 评分越高，冠状动脉病变越严重。

综上所述，DC、DRs 可成为反映ACS患者冠状动脉病变程度的敏感指标，值得在临床应用推广。