缺血时间对血栓抽吸治疗高血栓负荷ST 段抬高型心肌梗死患者临床疗效的影响

谢悦陶，刘立天，宋学莲，刘艳萌，张飞飞，姚 垚，孙 茹，党 懿，齐晓勇

（河北省人民医院心内科，石家庄 050051）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠状动脉内急性血栓形成引起管腔严重狭窄或闭塞，最终导致心肌缺血、坏死，该疾病发病急，病情进展快，严重威胁患者生命。及时有效开通梗死相关动脉是STEMI患者的主要治疗目标，急诊冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗是目前各学会指南推荐的最有效治疗手段。高血栓负荷是影响PPCI治疗临床疗效的重要因素，血栓抽吸（thrombus aspiration，TA）理论上可通过负压吸引降低冠状动脉内血栓负荷，减少微循环栓塞，改善心肌灌注，改善患者预后。但临床研究结果得出了不同的结论，因此，TA 在PPCI治疗中的应用仍存在较多争议［1-2］，需进一步研究探讨TA 获益的最佳人群。本研究旨在探讨不同缺血时间的高血栓负荷STEMI患者PPCI治疗中应用TA 的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续入选2017 年2 月至2019 年2 月于河北省人民医院胸痛中心行PPCI治疗且术中高血栓负荷的STEMI患者334例。依据发病至PPCI治疗中导丝通过时间进行分层，其中缺血时间≤4 h患者224例，缺血时间＞4 h患者110例，此后各层人群依据术中是否应用TA，分为TA 亚组和非TA 亚组。研究对象入选标准：符合2015 年中华医学会心血管病学分会公布的《急性STEMI 诊断和治疗指南》中STEMI 诊断标准；发病12 h 以内；冠状动脉造影示心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓分级≥4 级；成功完成PPCI治疗。排除标准：非STEMI患者；接受外周静脉溶栓治疗的STEMI患者；未行PPCI治疗或术中死亡患者；冠状动脉造影示TIMI 血栓分级＜4 级的患者；具有抗凝、抗血小板禁忌的患者；合并肿瘤或其他系统严重疾病的患者；未完成12 个月随访的患者。

1.2 研究方法

所有研究对象PPCI治疗前均签署冠状动脉介入治疗同意书，术前常规给予阿司匹林肠溶片300 mg 和氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg 负荷量，采用Seldinger 法穿刺桡或股动脉行冠状动脉造影术，非TA患者只接受球囊扩张和（或）支架置入；TA患者支架置入术前先行TA，其余手术操作两组间一致。TA 过程按照冠状动脉TA 临床应用专家共识规范操作。术中根据病情由术者决定是否应用TA、替罗非班、主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）、临时起搏及支架置入数量。所有患者术中均接受普通肝素或比伐芦定抗凝治疗，术后应用低分子肝素抗凝1 周。术后持续口服阿司匹林肠溶片100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛180 mg/d 至少12 个月，结合患者具体情况术后及出院后给予他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）、β受体阻断药、螺内酯等药物治疗。按照胸痛处理流程记录各事件节点的时间。

1.3 分析指标

（1）基线资料：年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史、原发性高血压（高血压）史、糖尿病史、脑血管病史、家族史、吸烟史、是否前壁心肌梗死、Killip 分级、院内用药情况、术后24 h 内心脏超声射血分数、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）峰值、肌钙蛋白T；（2）冠状动脉手术资料：由经验丰富的介入医师完成，包括就诊至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间、总缺血时间、手术入路、造影剂用量、是否多支病变、靶血管、血栓负荷、术前及术后TIMI血流分级、是否应用IABP、支架置入数量、校正的TIMI 血流帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）；（3）术后12 个月临床事件：所有研究对象均接受至少12 个月的电话或门诊随访，包括出院后用药情况及是否发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）和新发缺血性脑卒中事件，MACE包括心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭；（4）相关指标定义：TIMI 血栓分级，0 级为冠状动脉造影未见血栓影；1 级为冠状动脉造影示管腔显影模糊、云雾影、病变轮廓不规则或完全闭塞部位突出管腔的平滑新月形影像，可疑血栓；2 级为明确存在血栓，血栓长度≤1/2 血管直径；3 级为明确存在血栓，血栓长度为血管直径的1/2～2 倍；4 级为明确存在血栓，血栓长度≥2 倍的血管直径；5 级为血栓形成导致管腔完全闭塞［3］。TIMI 血栓分级≥4 级为高血栓负荷人群。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22 软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用［M（P25～P75）］表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，使用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者临床基线资料比较

在缺血时间≤4 h 及缺血时间＞4 h患者中，TA亚组与非TA 亚组患者相比，年龄、性别、BMI、心血管危险因素、辅助检查、院内及出院后用药情况等差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 各组患者临床基线资料比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

表1 各组患者临床基线资料比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

2.2 各组急诊经皮冠状动脉介入治疗资料比较

在缺血时间≤4 h组及缺血时间＞4 h组患者中，与非TA 亚组相比，TA 亚组患者术中预扩张比例较低，术后cTFC 低且术后冠状动脉TIMI 血流3 级比例高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者D2B时间、总缺血时间、手术入路、冠状动脉病变特点、造影剂用量、辅助支持治疗、支架数量及术中用药相比，差异无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 各组患者PPCI治疗资料比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

表2 各组患者PPCI治疗资料比较 ［，M（P25～P75），n（%）］

2.3 术后12 个月各组患者随访的临床预后比较

在缺血时间≤4 h 人群中，接受TA患者的MACE 发生率明显高于非TA患者，差异有统计学差异（P＜0.05）；在缺血时间＞4 h 人群中，接受TA患者的MACE、心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭、缺血性脑卒中发生率低于非TA患者，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 各组患者术后12 个月随访的临床预后比较 ［n（%）］

3 讨论

PPCI治疗是目前国内、外指南优先推荐的STEMI患者再灌注治疗策略，但由于血栓、斑块物质移位、炎性介质及缺血导致血管内皮和心肌水肿等因素影响冠状动脉微循环，部分患者并未获得有效的心肌再灌注，且高血栓负荷患者术中更易发生慢血流或无复流，MACE 发生率较高。早期TASTE 等多项临床研究及荟萃分析显示TA 通过降低血栓负荷，可减少无复流，改善心肌再灌注及患者临床预后。本研究PPCI治疗后结果与之相似，TA 可有效改善高血栓负荷STEMI患者术后冠状动脉血流。然而，目前规模最大的两项前瞻性、随机对照临床研究（TAPAS、TOTAL）却显示TA 并不能带来临床获益，且有增加新发脑卒中的风险［4］，可能与研究入选人群存在差异相关。后续对于高血栓、高风险的亚组人群研究显示TA 并不能改善患者临床预后。而综合TASTE、TAPAS、TOTAL 三项临床研究的荟萃分析显示，TA 可改善高血栓负荷STEMI患者的临床预后［5］。因此，基于目前的循证医学证据2017 欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于血栓负荷较高的STEMI患者可考虑进行TA，但未明确推荐级别。我国指南推荐STEMI患者冠状动脉内高血栓负荷，可考虑应用TA（IIB）［6-7］。因此，TA 在PPCI治疗中应用仍存有争议。

EXPIRA 研究入选175例缺血时间＜9 h 并行PPCI治疗的STEMI患者，结果显示TA 可降低心脏核磁检查所示的心肌梗死面积，并减少患者的远期死亡［8］。然而INFUSE-AMI 研究显示，TA 并不能降低缺血时间＜4 h 前壁心肌梗死的患者心脏核磁检查显示的心肌梗死面积［9］。此外，入选缺血时间＜12 h STEMI患者的TOTAL 研究及缺血时间＜24 h STEMI患者的TASTE 均未证实TA 的临床获益［10］。总缺血时间、梗死相关动脉及血栓负荷等因素可能影响TA 对于PPCI治疗结果及长期临床预后［11］，因此STEMI患者术中选择性进行TA 可带来临床获益。

早期一项纳入2 567例发病时间＜12 h的STEMI患者的临床研究显示，PPCI治疗中应用TA 可显著降低患者1 年的病死率，在缺血时间≤3 h 的患者中临床获益最为明显［12］。但TASTE 研究中缺血时间≤2 h 的亚组分析TA与单纯PPCI治疗相比并未减少1 年的病死率［13］。前瞻性、多中心、随机对照的VAMPIRE 研究纳入355例缺血时间＜24 h的STEMI患者，结果显示TA 对于心肌灌注及临床预后的获益在缺血时间6～24 h患者较缺血时间＜6 h患者明显［14］。另有研究亦显示，对于发病时间＜12 h的STEMI患者，TA 可显著改善总缺血时间＞3 h患者的心肌再灌注［11］。以亚洲人群为研究对象的KAMIR 研究也提示，与缺血时间＜4 h 的患者相比，TA 可显著降低缺血时间4～6 h STEMI患者术后12 个月的病死率及MACE 发生率［15］。纳入25 项随机临床研究的荟萃分析显示，TA 对STEMI患者MACE 获益仅在缺血时间相对长的患者中显现［16］。由于样本量限制及既往研究结果，本研究将整体人群分为缺血时间≤4 h 及缺血时间＞4 h 人群，研究结果表现出与上述相似的变化趋势，在缺血时间较短人群中，TA 虽然可改善高血栓负荷STEMI患者术后冠状动脉血流，并不能改善其术后12 个月的临床预后，且增加其MACE 风险。在缺血时间＞4 h患者中，TA 亚组患者MACE、心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭的发生率低于非TA 亚组，虽然两组相比差异无统计学意义（P＞0.05），仍提示TA 可改善缺血时间稍长患者术后12个月的临床预后。即随着缺血时间的延迟，TA 的临床获益较明显，其最可能的原因是靶病变处早期形成的血栓相对松软，抽吸导管的机械干预可能增加血栓脱落、移位机会，阻塞远端血管床，影响冠状动脉微循环，不能达到有效的心肌灌注；随着时间延长，血栓成分相互交叉聚集，微血栓脱落风险变小，且容易被抽吸导管吸出。

脑卒中的发生率是影响PPCI治疗患者选用TA的重要因素［17］。目前仅TOTAL研究提示在抽吸过程中导管黏附的血栓脱落在外周阻塞脑血管，增加脑卒中风险。后续发表的包含25 项随机对照研究，21 740例STEMI患者的荟萃分析中排除TOTAL 研究后的分析，并未显示TA 增加脑卒中风险［10］。本研究中缺血时间≤4 h 人群中TA 亚组的缺血性脑卒中发生比率高于非TA 亚组，差异无统计学意义（P＞0.05）。4例缺血性脑卒中患者均发生在PPCI治疗1 个月之后，此外心血管疾病患者本身为脑血管病高危人群，因此，我们认为TA 并不增加脑卒中风险。

综上所述，本研究认为高血栓负荷STEMI患者PPCI治疗中应用TA 可改善术后冠状动脉血流，缺血时间可影响TA 高血栓负荷STEMI患者临床疗效，在缺血时间≤4 h 的高血栓负荷STEMI患者PPCI治疗中应用TA 无临床获益，且可能增加术后12 个月的MACE 风险。

本研究存在一定的局限性：单中心回顾性研究，研究样本量小；术中是否应用TA 依据患者经验；术中抗凝药物如比伐芦定、肝素未进行亚组分析；术后未能进行核素心肌灌注显像、心脏核磁等检查评价心肌组织灌注。因此，研究结果可能存在一定偏倚，临床仍需大规模随机对照研究证实。