基于决策树模型对丹参川芎嗪注射液和丹红注射液辅助治疗不稳定型心绞痛的成本-效果分析

崔满仓，王永乐，刘 弘*，贾耀辉，何卡乐

(联勤保障部队第989医院 1 药学部，2 心血管内科，平顶山 467000)

不稳定型心绞痛是冠心病的一种重要临床表现，是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征，在中医学上属“心痛”“胸痹”范畴，一般从瘀论，在治疗上以活血化瘀为主[1]。丹参川芎嗪注射液是中药丹参的提取液与盐酸川芎嗪单体组成的复方注射液，具有抗血小板聚集、扩张冠状动脉、抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用[2]。丹红注射液由丹参、红花组成，具有改善血液流变学和凝血功能、抗心肌缺血的作用[3]。二者均为活血化瘀类中药注射剂，在临床上使用较为普遍。本研究通过药物经济学方法，以决策树模型对本院心血管内科使用丹参川芎嗪注射液、丹红注射液在常规西医治疗方案上辅助治疗不稳定型心绞痛进行成本-效果分析，以进一步降低不稳定型心绞痛患者的救治成本，为临床药物选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，收集2018年7月～2020年6月本院心血管内科收治的279例不稳定型心绞痛患者的病例资料，按照使用辅助用药品种分为丹参川芎嗪注射液组(n=162)和丹红注射液组(n=117)。

入选标准：① 符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中有关不稳定型心绞痛的诊断标准者。② 符合丹参川芎嗪注射液和丹红注射液适应症者。③ 未同时使用其他具有活血化瘀药理作用药物者。④ 美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ～Ⅱ级者。

排除标准：① 有急性心肌梗死、脑卒中病史者。② 合并严重基础性疾病者。③ 对辅助用药过敏者。④ 药品用法用量错误者。⑤ 同时使用2种或2种以上辅助用药者。

1.2 临床资料

两组患者的年龄、性别、辅助用药使用天数、住院天数等临床资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.3 疗效判定

依据2018年国家药品监督管理局发布的《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[5]，疗效指标分为治愈、好转、无效3种。治愈：胸闷、心悸、胸痛等症状消失；好转：胸闷、心悸、胸痛等症状缓解；无效：胸闷、心悸、胸痛等症状无明显改善或加重。总有效率=(治愈病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.4 成本计算

药物经济学中的成本是指社会在实施某项预防或治疗措施的整个过程中所消耗的全部资源的货币化价值的总和，包括直接成本(direct cost)、间接成本(indirect cost)和隐形成本(intangible cost)3个部分。由于间接成本和隐形成本难以推算，本研究仅纳入直接医疗成本，包括丹参川芎嗪注射液的药费、丹红注射液的药费以及相关卫生服务费用，如床位费、护理费、治疗费、检查费、材料费等。陪同护理费、交通往返费、住宿伙食费、误工费等费用存在不确定性，故不在考虑范围内。药品价格参考本院2018年药品供应价格(研究期间未调价)：丹参川芎嗪注射液(贵州拜特制药有限公司，国药准字H52020959，规格：5 ml/支)，33.72元/支；丹红注射液(山东丹红制药有限公司，国药准字Z20026866，规格：20 ml/支)，78.65元/支。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疗效分析

丹参川芎嗪注射液组总有效率为95.68%，丹红注射液组总有效率为96.58%，两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较 n(%)

2.2 成本分析

根据辅助用药平均使用天数和住院天数，计算两组平均总医疗成本，即直接医疗成本。见表3。

表3 两组直接医疗成本比较

2.3 决策树模型分析

决策树模型是将概率论原理与直观的树状图相结合，通过计算和比较各种备选方案的期望值，最终确定最优方案的一种风险型决策分析工具。采用丹参川芎嗪注射液和丹红注射液辅助治疗不稳定型心绞痛的不同治疗效果和成本构建决策树，将治疗方案、治疗结果、结果概率以图形表示，并评估所期望的成本，剪枝无效方案，所剩为期望方案。决策树模型见图1。计算两组总医疗期望成本(C)，即C丹参川芎嗪注射液=5282.14×0.5871+4646.52×0.4129=5019.69元；C丹红注射液=6810.41×0.6637+5988.37×0.3363=6533.96元。

图1 丹参川芎嗪注射液、丹红注射液辅助治疗不稳定型心绞痛的决策树模型

2.4 成本-效果分析

丹参川芎嗪注射液组和丹红注射液组的成本-效果比分别为52.46和67.65(见表4)。丹参川芎嗪注射液组与丹红注射液组相比，Δ成本<0、Δ总有效率<0，增量成本-效果比为1682.52。说明丹参川芎嗪注射液的疗效低于丹红注射液，但花费也相对较少。由于缺乏成本效果阈值，当支付意愿<1682.52元时，丹参川芎嗪注射液具有经济学优势；当支付意愿>1682.52元时，丹红注射液具有经济学优势。

表4 两组成本-效果比较

2.5 敏感性分析

药物经济学评价方法的局限性以及参数取值的变动性，使得分析结果出现偏差。因此，为提高决策的科学性与稳定性，需进行敏感性分析。在本研究中，两组患者的年龄、性别、辅助用药使用天数、住院天数、总有效率比较无统计学差异，而丹参川芎嗪注射液和丹红注射液的药品单价有所不同，故分别假设这2种药品的单价上下调整10%，做单因素敏感性分析，结果显示与成本-效果分析结果一致。见表5。

表5 单因素敏感性分析结果

3 讨论

为了降低患者的医疗成本、减轻患者的经济负担，应尽可能在确保药物疗效的前提下，选择治疗效果较好且治疗成本较低的治疗方案。《国家药品不良反应监测年度报告》(2019年)显示[6]，2019年药品不良反应/事件报告和严重不良反应/事件报告涉及中药中，活血化瘀类药品报告例次数均为第一。因此，丹参川芎嗪注射液和丹红注射液在临床使用的安全性是药物选择的前提。黄坚彤等[7]采用嵌入式病例对照研究的流行病学调查方法对丹参川芎嗪注射液在基层医院临床应用的安全性进行评价，结果显示，丹参川芎嗪注射液不良反应发生率为5.95‰。Li等[8]通过大样本、多中心集中监测方法对丹红注射液开展了上市后安全性再评价研究，对来自6个省37家医院的30 888例病例进行集中监测，结果显示，丹红注射液不良反应发生率为3.5‰。二者不良反应发生率均属偶见。由此可见，丹参川芎嗪注射液和丹红注射液的药品安全性良好。

其次，药物治疗的有效性是药物选择的重要保证。《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》[9]推荐：丹参川芎嗪注射液可改善冠心病胸闷、气短等症状，减少心绞痛发作频率、程度、持续时间，适用于急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛和急性心肌梗死)。《丹红注射液临床应用中国专家共识》[10]推荐丹红注射液可用于急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。本研究中，丹参川芎嗪注射液和丹红注射液在常规西医治疗方案上辅助治疗不稳定型心绞痛均取得了较好的疗效。一项纳入12项随机对照试验的Meta分析显示[11]，丹参川芎嗪注射液联合常规西医治疗不稳定型心绞痛，在临床疗效、心电图等方面优于单独常规西医治疗。一项纳入19项随机对照试验的Meta分析显示[12]，丹红注射液辅助常规西医治疗不稳定型心绞痛，能有效提高总有效率，缓解心绞痛发作频率，减少心绞痛持续时间，降低高敏C反应蛋白水平。

目前，随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《国家基本药物目录》等面临严峻考验，如何选择治疗恰当、经济收益好、合理用药水平高的药物品种仍是今后工作的重点[13]。本研究中，在常规西医治疗方案基础上辅助治疗不稳定型心绞痛时，丹参川芎嗪注射液和丹红注射液均取得了较好的临床效果。虽然丹参川芎嗪注射液的疗效低于丹红注射液，但花费也相对较少。因此，医师应根据患者的经济状况和病情需要合理选择药物品种。值得注意的是，在国家新医改政策不断加码、医保资金压力日益加大、临床治疗药占比较高等背景下，优先选择丹参川芎嗪注射液是一种较合适的治疗方案。但本研究为回顾性分析，样本量相对较少，且未对直接非医疗成本、间接成本等资料进行调查收集，因此需要后期做进一步的前瞻性研究。