结构化护理对ICU患者情绪管理、睡眠和生活质量的影响*

赖江明, 廖秀芳, 宋艳娟, 王兵华, 曾海风, 奉伍妹, 江东新

东莞市滨海湾中心医院重症医学科(广东东莞 523900)

重症监护病房(ICU)是抢救、治疗急危重患者的特殊科室，为防止感染发生，ICU患者在监护期间需与外界隔离，家属不能一直陪护，在独自面对陌生的治疗环境和疾病的生理折磨双重打击下，往往容易导致焦虑、恐惧等严重的心理应激反应，对治疗效果产生不利影响[1-2]。因此，关注ICU患者的情绪管理，采用有效的心理护理方法，安抚患者在治疗过程中出现的各种不良情绪，这对于提高患者的生活质量具有重要意义[3-5]。另一方面，ICU患者病情严重，加上病房环境特殊、手术创伤、压疮、药物以及负性情绪等多方面因素的叠加效应，容易出现睡眠问题[6-7]，导致机体免疫力下降[8]，影响健康恢复和生活质量[9]。2002年，美国重症医学会已将ICU患者的睡眠问题纳入其指南重点关注的内容，如何提高患者的睡眠质量已成为医护人员关注的焦点。随着医疗技术的不断发展和护理理念的转变，临床医护人员越来越重视ICU患者的情绪管理、睡眠问题和生活质量方面，在ICU患者的日常护理中，开展结构化护理模式是为了使患者获得高效优质的护理服务，提高患者的生活质量。本研究选取我院ICU收治的80例患者，通过结构化护理管理，探讨此护理模式下对患者的情绪、睡眠和生活质量等方面的影响，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2019年4月在我院ICU收治的术后清醒患者共80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。观察组男21例，女19例，年龄38～64岁，平均(51.6±10.3)岁，疾病类型：心绞痛23例，心肌梗死7例，肺栓塞2例，其他8例；对照组男20例，女20例，年龄42～65岁，平均(50.68±9.31)岁，疾病类型：心绞痛20例，心肌梗死9例，肺栓塞4例，其他7例。

纳入标准：年龄≥18岁；生命体征基本正常者；术后清醒，入院前睡眠正常；具有一定的理解沟通能力；患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：各种原因所致的脑功能损伤；药物依赖的睡眠障碍或失眠症史者；有认知或沟通障碍；癫痫病史者；精神病史者；合并严重的心、肺、肾功能不全者；生命体征不稳定；病情恶化或离世者。

两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理：遵医嘱用药，密切观察病情，进行心电监护，检测血气指标等，并及时向医师汇报患者的病情变化。

1.2.2 观察组 实施结构化护理：(1)团队建设：结构化护理团队由主任医师、护士长、营养师、心理医师、临床药师人员组成，分别负责疾病科普、护理工作、饮食指导、心理咨询、用药指导等工作。根据患者病情及临床经验，讨论制定结构化护理方案，护士长按照工作时长、操作技能、职称资质等将护理人员分为若干小组，每组4～5人，并且选出工作能力强、经验丰富的担任小组长，各小组长根据实际工作内容合理排班，定期组织所有护士进行结构化护理计划内容和方法培训，课程培训方法为PPT播放和工作演示。护士长定期组织实践技能考核，采用口头回答护理措施和模型实操来评定掌握程度，考核结束后组织小组间经验交流，相互学习，反思不足。培训结束至正式开展护理工作前，组长需要明确组内成员的工作岗位及职责内容，严格按照护理流程对患者进行护理。(2)结构化健康教育：由团队成员共同制定结构化健康手册，内容包括饮食、用药、作息、运动、情绪管理和疾病知识。教育方式可采用图片、视频、PPT等，可以给患者及家属直观感受，有疑惑的当即现场解答。(3)结构化营养护理：营养不良时，机体抵抗能力下降，ICU患者由于不能自主进食，营养摄入少，同时又处在高代谢状态，蛋白质合成受到抑制，引起负氮平衡，因此要给予ICU患者高蛋白、高热量、高纤维营养支持，改善营养状况，增强机体免疫力。(4)结构化环境护理：保持病房内适宜的温湿度，对层流洁净系统净化效果定期检测，室内空气菌落数与物体表面定期培养。(5)结构化皮肤护理：ICU患者病情较重，卧床时间较长，局部血流回流不畅，这时分泌物、汗液等如果不及时清理容易导致皮肤感染，诱发压疮，因此要重视对ICU患者的皮肤护理。结构化皮肤护理为了预防压疮，首先要进行有效减压，翻身是临床上应用最多的方法，每2 h翻身1次，如果翻身后30 min左右仍见压迫位置发红，则要缩短翻身间隔时间，遇到不宜翻身的患者可以使用减压敷贴，使用气垫帮助减压。其次要求每天给患者更换衣服被套，保持病床干净舒爽，用温毛巾擦拭皮肤，适当涂抹润肤霜。对于气管切开的患者还要及时清理气道分泌物；对于行心电监护、中心静脉置管患者注意避免压迫受损皮肤或黏膜。受压部位的皮肤要经常观察颜色状态。(6)结构化心理护理：护理前，详细了解患者的年龄、性别、受教育程度等情况，目的是在实施结构化心理护理过程做到因人而异。护理人员可通过各种方式科学评估患者的心理状态，掌握患者的心理需求，采取尊重、鼓励、柔和的方式积极与患者进行交流，减轻患者对医护人员的排斥和陌生感，从而获得患者依赖，提高患者依从性。具体内容如下：首先是为患者创造安静、舒适、干净的病房环境，温湿度可以根据季节调节到舒适的水平，尽可能降低各种仪器的报警噪音，医护人员在护理过程中要尽量轻操作、轻走路、轻说话，术前做好指导工作，让患者悉知手术设备和医生资质，消除患者及家属对手术的疑虑，减轻患者的负面情绪。其次，利用探视时间充分发挥家属的陪护支持作用，必要情况下适度隐瞒患者的病情，给予患者支持与鼓励，增强对抗病魔的信心，防止过度畏惧、紧张等心理障碍问题出现。若患者已存在严重心理障碍问题，需引起重视，可以通过专业的心理医生对患者进行开导，纾解紧张情绪，及时使患者恢复积极的心态、情绪。(7)结构化睡眠护理：减少日间睡眠时间，在夜间减少照明和环境噪音，提供眼罩给对光线敏感的患者使用，悬挂深色的窗帘，入睡前可以对患者进行神门穴、内关穴、三阴交、大陵穴、风池穴和太阳穴按摩[10]，放松身心，使更好地入睡。护理人员可以根据患者的爱好播放舒缓的睡眠音乐，降低交感神经系统敏感性，提高睡眠质量。对于使用呼吸机的患者，睡前调节好呼吸机参数，评估患者的疼痛不适，采取适当的处理降低对睡眠的干扰。(8)出院随访：患者出院后进行随访，提前通知患者随访时间，其中电话随访15次，门诊随访10次，为期2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者睡眠质量比较 采用Richards-Campbell睡眠量表(RCSQ)评分[11]比较两组患者的睡眠质量。RCSQ包含5个条目，分别为“睡眠深度”、“入睡难度”、“觉醒次数”、“再入睡难度”、“整体睡眠质量”。RCSQ采用视觉模拟评分法评估，测量时由患者在直线上标记出代表睡眠质量的位置，分值0～100分，数值越高表明睡眠质量越差。

1.3.2 两组患者心理状况比较 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估患者的心理状况，评分越高说明患者焦虑/抑郁程度越严重。其中，SAS临界值为50分，高于70分为重度焦虑，60～69分为中度焦虑，50～59分为轻度焦虑；SDS临界值为53分，高于72分为重度抑郁，63～72分为中度抑郁，53～62分为轻度抑郁。

1.3.3 两组患者生活质量比较 采用健康调查简表(SF-36)[12]比较两组患者护理前后的生活质量，内容主要包括生理机能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康等维度，评分越高表示患者生活质量越好。

1.3.4 两组患者压疮发生率比较 记录两组患者压疮发生例数，并计算压疮发生率。

1.3.5 两组患者护理满意度比较 采用医院自制的护理满意度调查表评估护理满意度，护理满意度分为满意、较满意及不满意3个等级，总评分为100分，80分以上为满意，60～80分为较满意，60分以下为不满意。计算满意度=(满意+较满意)/例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者护理前后睡眠质量比较 护理前，两组患者RCSQ各项评分结果差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组患者RCSQ各项评分较护理前均有不同程度降低，且均低于对照组护理后RCSQ评分，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者护理前后RCSQ评分比较 分

2.2 两组患者护理前后心理状况比较 两组患者护理前SAS和SDS评分均差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组患者SAS和SDS评分较护理前均有不同程度降低，且均低于对照组SAS和SDS评分，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2、3。

表2 两组患者护理前后SAS评分比较 分

表3 两组患者护理前后SDS评分比较 分

2.3 两组患者护理前后生活质量比较 护理前，两组患者SF-36各维度得分基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组SF-36各维度得分较护理前均有不同程度的升高，且均高于对照组护理后SF-36各维度得分，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者护理前后SF-36评分比较 分

2.4 两组患者压疮发生率比较 护理后，观察组压疮发生率为0(1/40)，低于对照组压疮发生率2.50%(1/40)，两组差异有统计学意义(2=3.865，P<0.05)。

2.5 两组患者护理满意度比较 观察组患者护理满意度为97.50%，高于对照组患者护理满意度87.50%，两组患者护理满意度差异有统计学意义(2=4.101，P<0.05)。见表5。

表5 两组患者护理满意度比较 例(%)

3 讨论

随着医护工作模式的不断发展，医学领域工作的专业化要求也越来越高，而在ICU工作中，所涉及的医学知识范围广泛，这就要求医护工作者需要具备全方位的医学知识，拥有扎实医护操作技能，在这样的背景下提出了结构化护理模式管理，可以使医护工作者在面对复杂的ICU抢救治疗过程中，提高ICU的工作效率和工作质量，改善ICU患者的生活质量。

ICU环境特殊且陌生，没有家属的陪伴，交流沟通受限，各种仪器的报警声及医务工作人员紧张的抢救治疗节奏，加上本身疾病的折磨，给患者带来一定的精神压力，如果患者处于持续高度紧张、恐惧的心理状态，则极易产生焦虑和抑郁等不良情绪，长期可降低机体免疫力和抵抗力，不利于患者疾病痊愈，因此心理因素是影响ICU护理质量的重要因素之一，良好的心理状态可以改善患者的生存质量，促进健康恢复，可见心理护理是ICU患者的一项必不可少的重要工作[13-16]。ICU患者的心理护理工作复杂而繁重，不但要求护士具备熟练的专业技能，而且要求具有敏锐的观察力。首先，提供舒适的病房环境是进行有效的结构化心理护理的重要前提，除了要为患者创造安静舒适的环境，保持适宜的温湿度，采用柔和的光线，还要求护理人员在进行各项操作时做到轻、快、稳、准，避免动作过大、声音过响。其次，护理人员要设身处地地为患者着想，理解患者的应激心理，多与患者交谈，使患者感受到医务人员的关心，增强对医务人员的信任感和安全感，逐渐消除紧张恐惧等不良情绪[3]。本研究选取清醒的ICU危重患者进行结构化心理护理，结果显示护理后，观察组患者SAS和SDS评分较护理前均有不同程度的降低，且SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明科学有效的结构化心理干预可以明显改善患者的负性情绪，增强对抗疾病的信心，从而积极配合治疗工作。

ICU收治的都是病情危重患者，患者的长期应激状态会使内环境遭到破坏，此时长期卧床使得ICU患者压疮的发生率比普通病房患者高很多[17]。压疮一旦形成，必然加大治护难度，因此对于ICU患者，需要重视患者的压疮护理。压疮的形成主要与局部皮肤持续受压、潮湿、摩擦等因素有关，其中受压导致局部皮肤缺血缺氧，分泌物渗出导致皮肤表面潮湿，削弱皮肤的屏障保护作用，摩擦导致皮肤表层受损[18]。本研究对ICU患者的结构化护理管理中，首先加强护理人员相关知识的培训，提高识别压疮和处理压疮的能力，然后针对压疮的诱发因素采取一系列结构化皮肤护理措施[19]，结果显示，护理后观察组压疮发生率比对照组低(P<0.05)，说明采用结构化护理管理可以较好地干预ICU患者压疮的发生，减轻患者痛苦。

ICU患者容易发生睡眠结构严重紊乱、睡眠时间被分隔、昼夜睡眠规律打破等问题。影响ICU患者睡眠质量的因素有外在因素和内在因素，外在因素包括环境、护理操作、药物、机械通气等，内在因素有疾病原因(压疮、疼痛等)及心理因素(焦虑、抑郁、恐惧等)[6, 20-21]。结构化护理模式对影响睡眠的这一系列因素都有一定的干预作用：其一，通过培训及结构化环境护理可以降低噪声、减弱关照及使护理操作尽量集中完成，为ICU患者提供舒适安静的休息环境，降低患者的觉醒次数；其二，通过上述提到的对ICU患者的结构化心理护理，消除患者的心理障碍，对促进睡眠具有关键作用。除此之外，有研究表明中医提倡的情志调节可以改善睡眠质量，认为神门是心经原穴，主心与神志疾病，按摩该穴位可以起到养心安神定志的功效，配合三阴交、内关、大陵、风池和太阳等穴可缓解头痛，改善睡眠质量[22-23]。另外，研究发现采用音乐疗法也可以提高患者的睡眠质量，且该方法操作简便，价格低廉[1, 24]。本研究采用结构化睡眠护理，结果显示护理后，观察组患者RCSQ各项评分较护理前均有不同程度的降低，且均低于对照组护理后RCSQ评分(P<0.01)，同时结果显示通过多方面的结构化护理，观察组SF-36各维度得分较护理前均有不同程度的升高，且均高于对照组护理后SF-36各维度得分(P<0.01)，证实了结构化护理可以改善ICU患者的睡眠质量，提高患者的生活质量。

综上所述，对ICU患者实施科学、有效的结构化护理模式，可以明显改善患者的睡眠质量，减少负性情绪，改善心理状态，降低压疮发生率，促进疾病痊愈和健康恢复，提高患者的生活质量。