25-羟维生素D水平与老年高血压患者轻度认知功能障碍的相关性

范林清, 孙艳宇, 邓余杰, 张涛△

1锦州医科大学附属第一医院全科医学科(辽宁锦州 121000)； 2厦门大学附属中山医院全科医学科(福建厦门 361000)

高血压是全球最常见的慢性疾病之一[1]，在老年患病群体中其致残、致死率占比高，且发病率呈逐年增长趋势。近年来，老年高血压患者合并轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)的这一疾病状况受到许多学者关注。高血压引发的脑部损害是发生认知功能障碍的主要原因[2-3]。MCI是正常衰老到痴呆之间的移行阶段，以轻度认知缺陷为特征，未达到痴呆的诊断标准。然而，目前对于影响老年高血压患者发展为MCI的相关因素研究较少。大脑中的维生素D可保护神经、调节脑内炎性反应等，维生素D水平的下降可导致患者发生认知功能障碍而出现变性型痴呆等相应疾病[4]。25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]是维生素D在体内的基本形式，近年来因其与认知功能障碍间的相关研究备受人们关注，然而目前老年高血压患者中25(OH)D与MCI的相关性备受争议。本研究通过分析老年高血压合并MCI患者与老年高血压病认知功能正常患者的25(OH)D及其他相关因素的差异，进一步探究老年高血压患者25(OH)D与MCI的关联。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年1月至2020年8月于锦州医科大学附属第一医院心内科及全科医学科室住院的老年高血压患者129例，受试者均自己愿意参加，并且在知情同意书上签字，经我院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 (1)符合《中国高血压防治指南2018年修订版》中原发性高血压的确诊标准，且年龄≥65岁；(2)视力、听力尚可，能够接受问卷调查、配合完成认知功能评估、血清25(OH)D水平测定及相关实验室检查。

1.1.2 排除标准 (1)继发性高血压；(2)明确有脑血管疾病的患者、先天精神发育迟钝或有精神疾病者、先天性智力缺陷者、痴呆家族史和痴呆者、癫痫、帕金森、甲状腺功能减退等可能影响认知功能的疾病以及其他中枢神经损伤疾病；(3)有酗酒、吸毒史者，严重肝肾疾病及长期服用糖皮质激素、镇静催眠类药物等影响认知功能的药物；(4)维生素D和钙磷代谢异常的疾病；(5)最近服用过维生素D或相似物者、近来有紫外线暴露史者。

1.2 方法

1.2.1 临床一般情况 记录患者的性别、年龄、受教育程度、吸烟情况、饮酒情况、高血压病程、服用降压药情况，既往病史(冠心病、糖尿病)，测量身高、体重，计算体质指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 各项指标测定 所有对象均进行次晨空腹采肘正中静脉血，测定空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、白蛋白(albumin，Alb)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、25(OH)D。

1.3 分组 参考美国精神病学协会在《精神障碍诊断与统计手册(第五版，2013年)》中新的MCI的诊断标准，将入选的老年高血压患者分成MCI组和n-MCI组。通过蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale, MoCA)和日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)评估受检者的认知功能。分组评判标准：(1)尚不足以诊断为痴呆、MoCA 得分<26、ADL得分<26为MCI(MCI组)；(2)MoCA 得分≥26、ADL得分<26为认知功能正常(n-MCI组)。

1.4 诊断标准

1.4.1 认知功能评估 (1)MoCA：包含了执行能力、言语、抽象能力等7个部分，该量表总分范围为0～30。为校正受教育程度对评分结果的影响，若受教育的年限不满12年，则在所得总分的基础上再加1分；MoCA总分≥26分为认知功能正常。(2)ADL：对受试者日常的生活能力有无损伤进行评定。它包含上洗手间、用餐、沐浴、做家事等，覆盖衣食住行等多个方面。ADL≥26，为日常生活能力下降，<26，为日常生活能力正常。

1.4.2 维生素D营养状况判定标准[5]25(OH)D<20 ng/mL(50 nmol/L)为缺乏，20～30 ng/mL(50～75 nmol/L)为不足，>30 ng/mL(75 nmol/L)为充足。

2 结果

2.1 25(OH)D的营养状况 本研究中129例受试者25(OH)D平均值为(15.54±6.34)ng/mL，其中维生素D充足的仅有5例(3.9%)，非充足的高达124例(96.1%)，缺乏者104例(80.6%)。

2.2 MCI组与n-MCI组的资料对比 受试者根据MoCA量表及ADL量表评估后分成MCI组(86例)和n-MCI组(43例)。两组性别、年龄、BMI、服用降压药情况、吸烟情况、饮酒情况、冠心病、糖尿病、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、Alb、Hb，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的高血压病程、受教育程度、MoCA得分、Hcy、25(OH)D，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年高血压MCI组与n-MCI组的资料对比

2.3 MoCA得分与其他因素的相关性 通过相关分析发现，高血压病程、Hcy与MoCA得分呈负相关(rs=-0.197、rs=-0.184，P<0.05)，高血压的患病时间越长、Hcy越高，MoCA得分则越低；受教育程度、25(OH)D与MoCA得分呈正相关(rs=0.267、rs=0.396，P<0.05)，受教育程度和25(OH)D水平高，MoCA得分则越高。见表2。

表2 MoCA得分与其他因素的相关性

2.4 logistic回归分析老年高血压患者发生MCI的影响因素 对高血压病程、受教育程度、Hcy、25(OH)D水平行logistic回归分析，结果表明：25(OH)D是老年高血压患者发生MCI的独立危险因素。见表3。

表3 老年高血压患者发生MCI的多因素logistic回归分析结果

2.5 25(OH)D对老年高血压MCI预测的价值 25(OH)D降低对老年高血压患者MCI的预测有一定的价值，ROC曲线下面积AUC为0.787, 95%CI为0.703～0.870，临界值为15.16 ng/mL，P<0.05。见图1。

图1 25(OH)D对老年高血压患者MCI预测的ROC曲线

3 讨论

随着全球人口老龄化的加剧，老年常见慢性疾病(如高血压、糖尿病等)已引起人们的广泛关注，其中老年高血压病已是目前全球的关注热点。高血压是一种可引起全身各系统损害的疾病，除引起心血管事件外，还会引发脑血管损伤，导致认知功能受损。MCI是健康老龄化和老年痴呆症之间的一个过渡阶段，有研究显示，在65岁以上的人群中有10%～

15%的人会受到MCI的影响[6]。进一步的临床研究发现，MCI经过9年可进展为痴呆[7]。为了降低老年高血压并发症对老年人生活品质的影响，减轻家庭及社会的经济负担，在老年高血压中早期识别患有MCI的患者，并给予相应干预或治疗具有非常重要的意义。近年研究表明，高血压持续时间越长，认知功能减退的风险则越大，越易进一步发展为痴呆[8]。与此同时，还有研究表明，受教育程度与认知功能障碍的相关性尤为密切，文化程度低是AD发病的预测因素[9]。此外，还有研究表明高Hcy与认知功能障碍的发生相关[10]。本研究发现，MoCA得分与高血压病程、Hcy呈负相关，与受教育程度呈正相关，结果提示与上述研究一致。

据目前统计全世界大约有10亿人存在维生素D营养不良状况[11]，这一健康问题已引起了广泛重视。在1项针对50～70岁的中国人维生素D水平的调查研究也发现我国维生素D营养不良的现象非常严重，非充足者比例高达为93.6%[12]。本研究的数据统计结果显示：维生素D非充足患者比例高至96.1%，其中缺乏者占80.6%，与上述研究结果相符，这提示着，在老年高血压患者群体中，维生素D缺乏现象十分普遍。本研究的ROC曲线分析AUC为0.787, 95%CI为0.703～0.870，临界值为15.16 ng/mL(P<0.05)，这提示25(OH)D降低对老年高血压病患者MCI的预测具有一定价值意义。当老年高血压患者体内25(OH)D水平低于15.16 ng/mL时，MCI发病率则更高。影响老年维生素D营养状况不良的因素很多。机体内的维生素D主要由皮下真皮层内的7-脱氢胆固醇经过紫外线激活转化而来，其余约10%从食物中摄取获得[13]。然而随着年龄的增长，皮肤衰老加之阳光照射不足及其他原因所致接受紫外线B段辐射量减少等[14]，导致转化为维生素D的作用减弱；其次是老年人进食维生素D不足或含量低的食物以及肠道维生素D受体的数目和亲和力降低时，这些都可引起维生素D的吸收减少，最终导致体内维生素D水平降低。在机体中，维生素D除了参与钙、磷代谢外，还参与细胞增殖、分化、免疫调节及在神经肌肉兴奋传递中发挥作用。维生素D及其受体存在于中枢神经系统中，介导神经保护机制，其机制可能为：清除β淀粉样蛋白、调节神经生长因子、抗炎症反应、维持钙稳态、上调维生素D受体表达、抗氧化作用[13]。

然而针对维生素D与认知功能障碍之间的相关关系研究尚未完全清楚。目前大多数研究结果表明维生素D缺乏可能会导致认知功能障碍。Miller 等[15]发现维生素D水平在认知功能正常与MCI的人群中具有显著差异，认知功能正常的人群中维生素D水平偏高，然而MCI的人群维生素D水平低。Slinin等[16]的社区研究则表明老年女性中低25(OH)D水平与认知功能障碍和认知功能衰退风险增加相关。Kuma等[17]的研究发现，严重的维生素D缺乏与记忆衰退有关。本研究结果显示老年高血压患者的25(OH)D与MoCA得分呈正相关，在校正患者受教育程度、高血压病程、Hcy因素后，结果分析提示老年高血压患者MCI与25(OH)D水平降低独立相关，支持上述研究结果。

除了25(OH)D水平与老年高血压患者MCI具有相关外，老年高血压患者MCI的发生还存在许多其他潜在危险因素。在一系列研究[18-21]中发现，老年人认知功能障碍的发生与年龄、BMI、吸烟、Alb存在相关性。还有研究表明[22-23]，AD与性别、Hb水平有关，在女性、Hb水平低中可能更为常见。同时 Liang等[24]的研究表明,有效的血压管理对维持认知功能有重要作用，此外饮酒、心脏病、糖尿病在不同认知状态下存在显著差异。另有研究[25]提示血脂异常与老年2型糖尿病患者MCI密切相关。本研究比较MCI组和n-MCI组结果表明两组间的年龄、BMI、吸烟情况、性别、服用降压药情况、饮酒情况、冠心病、糖尿病、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、Alb、Hb，差异均无统计学意义(P>0.05)，与上述研究结果不一致，可能的原因是本研究选取的研究对象为单中心住院患者，且样本量相对较小，后续可扩大样本量并进行多中心相关研究，更深一步研究其相关关系。

维生素D缺乏的老年高血压患者MCI的发病率较维生素D充足的患者高，应该重视老年高血压患者维生素D的监测。MCI是痴呆的过渡阶段，缺乏特异性的临床表现，目前诊断主要是依靠认知功能量表，MCI的早期诊断与治疗对有效防止或延缓进展为痴呆有重要意义，因此医务工作者在评估老年高血压患者认知功能的同时，应注意监测维生素D水平，从而预防AD的出现。