不同剂量右美托咪定联合瑞芬太尼诱导方案在儿童行可曲式支气管镜检查的应用效果*

梁迎, 赵文驱, 林丹妮, 程永林, 赖娜婷

广东燕岭医院 1药剂科， 3呼吸内科， 4麻醉科(广东广州 510507)； 2南方医科大学南方医院呼吸内科(广东广州 510515)； 5武警广东省总队医院肾内科(广东广州 510507)

可曲式支气管镜术(flexible bronchoscopy，FB)目前已经在儿童呼吸系统临床疾病的诊断广泛开展应用，其已经成为临床上安全、有效的微创诊疗技术[1]。对于在临床检查中无法进行配合的儿童，可曲式支气管镜术需要在麻醉下进行，以获得更高的成功率和舒适性，因此在进行检查期间提供适当有效的麻醉是关键环节[2]。因此，在儿童行可曲式支气管镜检查中需要使用安全、麻醉效果理想药物组合。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体高选择性激动剂，既往研究表明，单独使用右美托咪定可以安全有效地用于成人和儿童的柔性支气管镜检查[3-6]。然而，右美托咪定虽可建立与正常睡眠类似的“可唤醒”的镇静状态，但其具有镇痛剂量的依赖性[7]，采用右美托咪定联合瑞芬太尼在儿童可曲式支气管镜检查是否可以减少右美托咪定的使用剂量仍值得探讨。本研究通过采用前瞻性研究，评价不同剂量右美托咪定联合瑞芬太尼在儿童行可曲式支气管镜检查的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年8月于广东燕岭医院行儿童行可曲式支气管镜检查的患儿共90例。

纳入标准：(1)年龄5～10岁；(2)麻醉ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级；(3)获得患者家属知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：(1)合并先天性疾病；(2)合心脏传导阻滞；(3)对右美托咪定和瑞芬太尼过敏；(4)合并精神或心理性疾病；(5)预计行支气管镜检查时间超过1 h或检查术前血氧饱和度<90%的患者；(6)严重肥胖的儿童[体质指数(BMI)≥28 kg/m2]。

本研究获得医院伦理委员会审核批准。纳入研究的儿童根据检查的时间编号，采用随机数字法分为3组，每组30例。3组患儿其平均年龄、体重、检查时间、ASA分级和检查类型的比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组儿童的一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在可曲式支气管镜检查之前，所有患儿都予固体禁食6 h，透明液体禁食2 h，在接待区给予咪达唑仑0.03 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，然后将患儿转移到手术室。监测儿童的导联心电图、无创动脉血压、外周脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和体温(TEM)。所有患儿通过鼻插管以3 L/min给氧，建立静脉通道。3组患儿分别采用不同剂量的右美托咪定联合瑞芬太尼进行组合麻醉，A组：采用右美托咪定0.5 μg/kg诱导输注10 min，然后调整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg输注2 min后，然后调整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；B组：右美托咪定1 μg/kg诱导输注10 min，然后调整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg输注2 min后，然后调整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入；C组：右美托咪定1.5 μg/kg诱导输注10 min，然后调整至0.5～0.7 μg/(kg·h)的速度泵入，瑞芬太尼1 μg/kg输注2 min后，然后调整至0.05～0.2 μg/(kg·h)的速度泵入，术中镇静不足时，每5 min重复给予咪达唑仑0.02 mg/kg最大使用剂量1.5 mg。

1.2.2 可曲式支气管镜检查 在麻醉开始10 min后，对口腔中使用2 mL的1%利多卡因喷雾进行局部麻醉。在进入到声带，气管和左右主支气管时，通过支气管镜通道输送3 mL 1%利多卡因以抑制咳嗽反射。一旦局部化完成并通过Ramsay镇静评分达到3分即可进行支气管镜检查，具体支气管镜检查由同一组医师按标准操作进行，手术结束后在PACU进行监护恢复。

1.3 评价指标 记录患儿在达手术室时(T1)、推注给药后(T2)、开始支气管镜检查(T3)、支气管镜检查开始后10 min(T4)、支气管镜检查结束(T5)时的血流动力学数据包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)。记录麻醉期间术中患儿活动的例数，记录3组患儿右美托咪定和瑞芬太尼总累积剂量，记录不良事件的发生率，以及支气管镜检查满意度评分，总分为0～10分，分数越高表明对检查过程越满意。麻醉满意度由陪同家长与儿童沟通了解儿童麻醉感受进行主观评价。评价3组镜检满意度：术中无呛咳、肢动、气道痉挛为3分；术中偶有呛咳、肢动、轻度气道痉挛为2分；术中频发呛咳、肢动、持续气道痉挛为1分，总分6分，分数越高表明满意度越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK法，计数资料采用百分比表示，比较使用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿的不同时间点的血流动力学数据对比 3组儿童在T1时间点中的HR和MAP对比差异无统计学意义(P>0.05)，T2～T5时间点中3组的HR和MAP差异有统计学意义(P<0.05)，且A组的HR和MAP在T2～T5均显著高于B组和C组(P<0.05)，B组在T3和T4时间点中的HR和MAP显著高于C组(P<0.05)，但T2和T5时间点B和C组的HR和MAP对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

表2 3组患儿的不同时间点的HR对比 次/min

表3 3组患儿的不同时间点的MAP对比

2.2 3组患儿的术中指标对比 3组患儿术中的血氧水平均维持在98%～99%；3组患儿的麻醉开始时间、总咪达唑仑和术中出现活动儿童的比例对比差异均有统计学意义(P<0.05)，其中A和B组麻醉开始时间、咪达唑仑用量均显著高于C组(P<0.05)，术中出现非自主活动的儿童比例中，A组显著高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组患儿的术中相关指标对比

2.3 不良反应对比 不良反应比较中，3组的心动过速、高血压和低血氧的比例对比差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组的心动过速、高血压和低血氧的比例显著高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。而3组的心动过缓、低血压、恶心、呕吐和术后咳嗽的比例对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组患儿的不良反应对比 例(%)

2.4 支气管镜检查满意度比较 3组的麻醉满意度和镜检满意度评分对比差异有统计学意义(P<0.05)，其中C组的麻醉满意度显著高于A组和B组，镜检满意度评分显著低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组患儿的支气管镜检查满意度比较 分

3 讨论

本研究结果显示了较高剂量的右美托咪定联合瑞芬太尼(右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg)可以缩短麻醉开始时间，减少术中活动患者的比例、高血压、心动过速和低氧血症的总体发生率，提高了患儿行可曲式支气管镜检查的比例。同时，围手术期血流动力学特征如HR和MAP在C组中比在其他两组中更稳定，减少了术中咪达唑仑的用量，表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg进行诱导的方案在儿童可曲式支气管镜检查中是应用效果和安全性良好的麻醉方案。

支气管镜检查通常根据设备的应用分为刚性和柔性支气管镜检查，刚性支气管镜检查通常用于成人和儿童的气道或食管异物的切除，而柔性的可曲式支气管镜检查通常用于呼吸科医生和儿科医生对呼吸系统疾病的诊断和治疗[8]。正全身性麻醉仍然是大多数支气管镜检查的所采用的方法，特别是在硬性支气管镜检查和柔性支气管镜检查这种相对比较复杂的操作。与局部麻醉相比，在行检测中进行系统的监测，以提高进行检查的安全性已经广泛应用于可曲式支气管镜检查中[9]。它可为支气管镜检查者提供良好的手术操作条件，提高操作的安全性，也提高了患儿的术后恢复速度。减轻围手术期压力，提高患者满意度、提供镇静、睡眠、镇痛和肌肉无呼吸的放松条件是顺利进行支气管镜检查的主要目标[10]。目前使用多种药物的组合麻醉镇痛已经是支气管镜和麻醉师采用的常用方案。瑞芬太尼作为μ阿片受体，其半衰期短且镇痛效力与芬太尼相似，虽然以往的研究[11]报道瑞芬太尼联合应用丙泊酚用于儿童的柔性支气管镜检查，但该方案常需要采取措施抑制患者的运动，以及预防手术过程中发生缺氧。右美托咪定一种新的选择性α2激动剂，具有镇静，抗焦虑和镇痛作用，且它对呼吸的影响比较小[12]。研究[13]报道右美托咪定可以降低术中低血氧的发生率，以及减少呼吸道的分泌物形成。但由于儿童对药物代谢与成人有差异，右美托咪定联合瑞芬太尼的具体应用方案级优化在儿童行可曲式支气管镜检查中仍需要进一步优化。

常规使用右美托咪定一般为1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速度输注用于维持，瑞芬太尼输注1 μg/kg推注10 min，然后以0.2～0.7 μg/(kg·h)的速率输注进行维持。但是，由于儿童与成人之间的药代动力学差异较大，右美托咪定在儿童中应用需要较大的初始剂量才能达到成人类似的稳态血浆药物浓度水平[14]。因此，本研究采用0.5～1.5 μg/kg的右美托咪定输注10 min后，3组维持的剂量一致进行比较。而检查中患儿的非自主活动是可曲式支气管镜检查失败的最常见原因[14]。本研究结果显示了C组的术中出现活动的患儿仅为3.3%，表明该用药方案其麻醉镇静的效果最好。同时C组儿童也减少了术中咪达唑仑药物的使用，提高了血流动力学的稳定性。既往研究[15]显示右美托咪定和瑞芬太尼的具有协同的镇静机制，其心动过缓和低血压是最常见的并发症，但本研究中3组之间的心动过缓和低血压并发症对比差异并无统计学意义，表明该剂量应用比较安全。

综合上述，本研究表明了右美托咪定1.5 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg的诱导方案在儿童可曲式支气管镜检查中能提供更好的稳定血液动力学，减少术中非自主活动，临床安全性良好，能显著提高对支气管镜检查满意度。