GCS评分联合D-二聚体对老年高血压脑出血病人生存率的预测价值

赵呈进 郭毅 秦宣峰 廖煜君

老年高血压脑出血病人合并基础疾病多、免疫力差，因此病情进展快，预后差，死亡率高。目前临床尚缺乏有效预测老年高血压脑出血的指标。D-二聚体水平升高在脑出血病人预后判断中的价值已被临床研究证实[2]，而其在老年高血压脑出血病人预后中的价值研究较少。格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma score，GCS)是评估病人昏迷的有效方法，近年来部分研究指出其可用于评估脑出血的治疗效果和预后。本研究选取80例老年高血压脑出血病人，观察GCS评分联合D-二聚体对老年高血压脑出血病人生存率的预测价值，为临床早期预测病人转归提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年6月我院收治的老年高血压脑出血病人。纳入标准：年龄>60岁；存在原发性高血压史且CT确诊为脑出血，符合高血压脑出血诊断；发病24 h内入院；资料完整且可获得随访。符合上述所有选项者纳入本研究。排除标准：有精神病史者；颅内肿瘤、感染者；有脑外伤或头颅手术史；继发性脑出血(如动脉瘤、脑动脉畸形等)；合并脑疝；合并严重内科疾病，如心脏、肝脏、肾脏疾病等可能影响预期生存者；正在参与其他研究。最终共80例病人纳入研究，男45例，女35例，年龄62～84岁，平均年龄(74.6±3.5)岁，平均BMI为23.50±2.52。所有对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集：病人入院后记录病人疾病信息及基础资料，包括年龄、性别、身高、体质量、高血压病程、合并疾病、出血量、治疗方法(手术治疗或保守治疗)、入院GCS评分[2]、入院24 h内D-二聚体水平。D-二聚体用免疫比浊法进行检测，仪器使用东亚 CA1500。GCS评分由2名专业神经外科医生进行评定，若2名医生评分不一致，则由主任医师进行评定。

1.2.2 随访：入院后开始对病人进行随访，方法包括电话、微信及门诊，每3个月随访1次，随访终点为死亡，随访截止的时间为2019年12月。总生存期(overall survival，OS)指随访截止的时间减去开始随访的时间。

2 结果

2.1 生存与死亡病人GCS评分和D-二聚体水平比较 随访时间7～46个月，平均(20.4±5.2)个月，根据随访结果将病人分为生存组(n=42)和死亡组(n=38)。死亡组GCS评分明显低于生存组，D-二聚体水平高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组GCS评分和D-二聚体水平比较

2.2 2组生存相关资料比较 2组年龄、高血压病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS评分和D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)，与老年高血压脑出血生存率有关。见表2。

表2 2组生存相关资料比较

2.3 老年高血压脑出血病人OS的影响因素 将年龄、高血压病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS评分和D-二聚体作为自变量，将生存作为因变量进行COX回归分析，结果显示，年龄、入院GCS评分、D-二聚体和高血压病程是老年高血压脑出血病人OS的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 老年高血压脑出血病人OS的影响因素

2.4 GCS评分及D-二聚体预测生存的价值 ROC曲线显示，GCS评分及D-二聚体的AUC分别为0.74、0.69(P<0.05)，特异度分别为64.2%、67.1%，灵敏度分别为78.9%、71.1%； GCS评分及D-二聚体联合预测生存的特异度为60.1%，灵敏度为84.7%。见图1。

图1 GCS评分及D-二聚体预测生存的ROC曲线

3 讨论

D-二聚体性质相对稳定并且具有较长的半衰期，因此与凝血酶相比，D-二聚体在反映机体凝血功能方面具有更大优势，可反映原发性脑出血预后[3]。本研究结果显示，死亡病人D-二聚体水平显著升高，且D-二聚体升高的老年高血压脑出血病人生存率降低。黄铭等[4]研究发现，高血压脑出血转归较差的病人D-二聚体水平较高。本研究随访时间更长，以死亡为随访终点，预后指标更具说服性。脑出血发展过程中，止血系统激活，导致D-二聚体积累，因此，D-二聚体与脑出血程度有关[5]。外周血中D-二聚体水平能较好地反映机体凝血功能[6]，通过检测外周血中D-二聚体水平能够判断预后。

GCS预测脑出血的价值已被许多研究证实，Fallenius等[7]研究认为，GCS评分能较好地预测ICU脑出血病人的死亡率。本研究结果显示，死亡病人GCS显著降低，且入院24 h内GCS评分较低的老年高血压脑出血病人预后较差，GCS评分预测生存的特异度和灵敏度较高，且GCS评分及D-二聚体联合预测生存的价值更高，提示临床可通过早期检测D-二聚体水平及进行GCS评分来判断病人预后。

由于老年病人预后更差，疾病进展更快，发现有效生物学标志物对早期判断老年高血压脑出血病人的预后具有重要意义。病人入院时D-二聚体水平较高或GCS评分较低时，应及时纠正凝血功能，密切监测治疗情况和生命体征，及早更换无效治疗，以降低死亡风险。