新活素对老年急性心肌梗死伴心力衰竭后心脏纤维化的影响及预后分析

缪世锋 钱炜春

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉粥样硬化性疾病最严重的类型，是致残致死的重要原因[1]。AMI后最常见的并发症为心力衰竭(心衰)，在老年人中更为常见，其也是影响老年病人预后最重要的因素[2]。新活素是一种重组人脑钠肽(rhBNP)，研究表明,rhBNP具有利钠、利尿、降压及拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性等心脏保护作用，同时可以改善心衰病人的血流动力学状态[3-4]。本研究观察了新活素对老年AMI后心衰病人可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平及预后的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年11月至2018年3月在南京医科大学附属南京医院冠脉监护病房(CCU)住院的33 例老年病人，年龄61～82岁，平均(73.12±9.01)岁。入选标准：(1)年龄>60岁；(2)满足第四版 “心肌梗死全球定义”；(3)Killip分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)严重的低血压或其他任何情况禁忌使用血管扩张剂；(2)合并AMI后机械并发症；(3)严重肝肾功能、凝血功能异常。

1.2 方法 所有病人进行标准的抗血小板、抗凝、调脂，及减少心脏重构、心肌氧耗治疗，若病人为ST段抬高型心肌梗死，如满足急诊再灌注治疗指征，则行急诊冠状动脉介入手术(PCI)。将33例病人随机分为对照组及新活素组，其中对照组16例，新活素组17例。对照组给予标准的抗心衰治疗，包括利尿、扩血管、治疗原发病及主动脉球囊反博(IABP)等，新活素组在对照组的治疗基础上加用新活素(成都诺迪康生物制药有限公司生产)，首先给予负荷剂量1.5～2μg/kg，维持剂量以0.0075～0.01μg/(kg·min)持续静脉泵入维持2～3 d,根据血压调整剂量，SBP≥90 mmHg。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 2组性别、年龄、合并症及心功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1 。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 2组治疗前后sST2及NT-proBNP水平比较 治疗前，2组sST2及NT-proBNP水平差异无统计学意义(P=0.17)。经治疗后，出院前及术后1年随访复查时，新活素组sST2及NT-proBNP水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组sST2及NT-proBNP水平比较

2.3 2组使用IABP的比例、住院天数及预后比较 新活素组使用IABP者、住院天数 、再入院率均显著少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组术后1年内的死亡率差异无统计学意义(P=0.64) 。见表3。

表3 2组使用IABP的比例、住院天数及预后比较(n，%)

3 讨论

我国心脑血管疾病患病人数达3亿，其中冠心病的患病人数约1000 万[5]。AMI是冠心病最严重的类型，发达国家通过最近数十年规范的预防工作使AMI的发生率明显下降， 但我国仍处于快速增长阶段。2001～2011年，我国AMI病人住院率增加近4倍[6]。随着急诊PCI术的普及，AMI的病死率已经较前大幅降低，但更多的幸存者会出现心衰[7]。老年病人本身基础疾病多，常合并冠状动脉多支血管病变及其他脏器功能退化，同时其AMI后心脏代偿能力较弱，故AMI后发病更加凶险，易合并严重的心衰，故此类病人仅使用经典抗心衰治疗可能效果不佳。

rhBNP是RAAS的天然阻滞剂，可以拮抗心脏细胞内的去甲肾上腺素、醛固酮及内皮素等过度激活产生的心脏毒性，具有扩张血管、尿钠排泄和利尿的作用，同时可减少心血管重构、细胞凋亡、心室肥厚和纤维化，增强心肌舒张功能的作用[3]。新活素作为一种rhBNP，同心肌分泌的内源性多肽具有同样的32个氨基酸序列，因此同内源性BNP具有相同的机制[8]。国内外心衰指南都将rhBNP列入推荐用药[9-10]。新活素一方面具有降低冠脉循环阻力，增强冠脉血流的作用，同时因老年AMI病人的体循环阻力对药物的影响较为敏感，容易引起血压下降，而新活素对体循环阻力降低较少，故特别适用于老年AMI伴心衰病人[11]。

AMI后心衰的病理特征为心肌重构，这与心肌肥大、细胞凋亡及纤维化相关[12]。 目前已经证实一些有效的生物标志物参与这一病理生理过程。sST2是IL-1受体家族的成员。 IL-33与sST2 的结合可以抑制其对心脏的有益和保护作用，从而加重心脏重塑及纤维化。现已证实IL-33/ST2轴是心肌纤维化的重要传导通路，而sST2水平或将成为评估心肌纤维化的有力证据[13]。PRIDE研究通过分析急性心衰病人的 sST2 和NT-proBNP水平发现,sST2 同心功能存在线性关系。有Meta分析提示,sST2 对心衰具有诊断价值，与BNP相比， sST2 的水平不受年龄及肾功能的影响[14]。PRIDE 研究还发现 sST2联合NT-proBNP 预测心衰预后优于 NT-proBNP[15-16]。本研究联合检测sST2及NT-proBNP，一方面评估新活素在改善心脏纤维化中的作用，同时为AMI后心衰预后判断提供证据支持。既往动物实验表明，敲除小鼠BNP基因，其心脏纤维化的程度明显增加，证明BNP有抗心肌纤维化的作用[17]。而本研究也发现，新活素可以显著降低老年AMI合并心衰病人出院前及术后1年的sST2及NT-proBNP值，提示新活素较对照组可以明显改善病人的心脏纤维化及心功能。虽然IABP 不改善 AMI病人的预后，但病人存在严重的心衰或心源性休克，其可作为辅助治疗手段[18]。但IABP为有创辅助装置，其会增加病人相关植入并发症、在院时间及医疗成本。本研究结果显示，使用新活素后可以减少老年AMI病人IABP的使用率，同时减少住院时间。随访发现，虽然2组1年内的死亡率差异无统计学意义，但新活素可减少老年AMI心衰病人1年内的再住院率。