老年舒张性心力衰竭合并肌少症病人的临床特征

赵文雪 范天舒 卢妙 王向明 查志敏 郭妍

心力衰竭(心衰)是一种常见的慢性疾病，是各种心脏病的终末期。舒张性心力衰竭(DHF)被称作LVEF正常的心衰，即病人具备心衰的临床症状与体征，同时LVEF>50%[1]。肌少症是一种与衰老有关的综合征，其特征是骨骼肌肌量和力量的逐渐和全面丧失，从而导致残疾、生活质量下降甚至死亡[2]。2016年欧洲心脏病学会心衰指南指出,肌少症是心衰病人的一种常见的合并症，会加速心衰的进展，影响其预后[3]。心衰合并肌少症病人常出现肌力减弱、运动能力下降，易出现无力和心源性恶病质，增加再住院率和死亡率[4]。本研究通过探讨老年DHF合并肌少症病人的临床特征及病人机体能力下降的影响因素，为DHF病人的早期防治和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～8月于南京医科大学第二附属医院住院的符合纳入标准的病人120例，年龄60～92 岁，平均( 71.7±9.4) 岁，根据是否有肌少症分为肌少症组和非肌少症组。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)符合DHF的诊断标准：典型心衰症状和(或)典型心衰体征，LVEF≥50%；存在相关的结构性心脏病 (如左室肥厚、左房增大)和(或)舒张性心功能障碍，超声心动图示二尖瓣舒张早期血流峰值速度(E)/二尖瓣环舒张早期运动峰值速度(e′)≥15，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)>400 pg/mL或者BNP>150 pg/mL。排除标准：(1)无法与研究人员进行沟通或取得知情同意书；(2)存在重大疾病，例如肿瘤、严重衰弱、预计生存期<6个月；(3)明确患有严重的感染性疾病、全身免疫系统性疾病；(4)急性冠脉综合征、急性心衰；(5)慢性肺部疾病、肝功能不全；(6)在生物电阻抗分析仪电极接触的地方有皮肤破损；(7)活动障碍及认知障碍；(8)合并影响肌力测量的神经肌肉疾病、长期服用影响体质量的药物如糖皮质激素。本研究经过南京医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，所有入组病人均签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料和血清学指标：记录病人的性别、年龄、身高、体质量、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史。入院当天测定血常规、心肌酶、NT-proBNP，第2天测定血脂、肝功能、肾功能、电解质等。所有病人在入院后3 d内完成经胸彩色多普勒超声检查，采用GEVivid 7.0彩色多普勒超声诊断仪，1.7～3.4 MHz变频探头。取标准心尖四腔观采取二尖瓣血流频谱，测量E；最后启动组织多普勒成像速度模式，取样容积分别置于二尖瓣环侧壁和室间隔，记录两处的瓣环e′，取其平均值。

1.2.2 肌量、握力及躯体活动能力的评估：(1)肌量评估：使用生物电阻抗仪(InBody S10 Biospace, Korea)测定四肢骨骼肌质量。骨骼肌质量指数(SMI)计算公式为四肢骨骼肌质量(kg)/身高(m)的平方。(2)握力评估：病人取坐位，双足自然置于地面。屈膝屈髋90°，上臂与胸部平贴，前臂处于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15 °尺偏。应用机械握力计(香山)重复测量优势手2次，取较大值。(3) 躯体活动能力评估：嘱病人在室内以自然速度步行4 m，记录所用时间。将步速<0.8 m/s定义为活动能力降低，步速≥0.8 m/s定义为活动能力正常。

1.2.3 肌少症的诊断标准：采用亚洲肌少症工作组(AWGS)的诊断标准[5]，满足以下第1条，同时合并第2条或第3条即可诊断：(1) 男性 SMI<7.0，女性SMI<5.7；(2)优势手握力，男性<26 kg，女性<18 kg；(3)4 m步行试验步行速度<0.8 m/s。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 120例DHF病人中65例(54.17%)同时诊断有肌少症。和非肌少症组比较，肌少症组BMI、SMI、TG、握力、4 m步行速度明显降低，年龄偏大。见表1。

表1 2组DHF病人一般临床特点比较

2.2 DHF病人躯体活动能力下降相关因素的Logistic 回归分析 单因素Logistic回归分析显示,年龄、血液透析、脑梗死、BUN、血清肌酐、握力、SMI均是躯体活动能力下降的影响因素(P<0.01)。多因素Logistic 回归分析显示，在校正BUN、血清肌酐、握力、血液透析等混杂因素后，年龄、脑梗死、SMI是躯体活动能力下降的独立影响因素(P<0.01)。见表2。

表2 DHF病人躯体活动能力下降相关因素的Logistic 回归分析

3 讨论

心衰病人常表现为疲劳、呼吸困难和体力下降，这些症状不仅与心脏泵衰竭、血液动力学异常、心肌细胞衰老有关，也与骨骼肌功能下降和骨骼肌细胞变化相关[6]。近年来，骨骼肌病变参与HF的病理生理机制引起了人们的广泛关注。骨骼肌病变是HF的症状之一，其机制是骨骼肌功能、结构、血流量、代谢和炎症反应的变化。骨骼肌病变的HF病人出现肌肉质量和肌肉功能的下降。骨骼肌质量减少主要是由于骨骼肌蛋白分解和合成增加、骨骼肌Ⅰ型肌纤维转变为Ⅱ型快速肌纤维，毛细血管分布密度减少，降低了血液供应，线粒体损伤导致骨骼肌丢失[7]。DHF病人骨骼肌病变主要为肌少症，临床表现为活动能力、耐力的下降，可以通过SMI、握力、4 m步行速度来评估。本研究结果显示,肌少症组SMI、握力、4 m步行速度均明显降低，提示保持肌肉质量，加强适度的肢体功能锻炼是减少DHF病人肌少症发病率的有效方法。本研究中DHF病人肌少症的患病率为54.17%，明显高于既往研究[8]，考虑原因为首先本组纳入的DHF病人是老年人，老年人肌肉萎缩、活动能力下降；其次为需要住院病情较严重的心衰病人；再次入组人群中有64例为维持性血液透析病人，DHF合并血透病人的日常活动量较单纯心衰病人更少，每日液体入量控制严格，并限制了病人乳类制品的饮用。同时，慢性肾功能不全病人常见低钙高磷血症、活性维生素D缺乏，可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。这些因素均可能增加本研究肌少症的患病率。

肌少症是一种增龄性疾病，在平均年龄65岁人群中的患病率为5%～13%,在85岁人群中则升至11%～50%，年龄增长会使老年人肌肉的质量减少、强度减弱,从而影响老年人的运动能力[9]。本研究也证实年龄、SMI是躯体活动能力下降的独立影响因素。脑梗死病人常合并肢体活动障碍、肌肉萎缩的后遗症，从而导致肌少症发生，本研究也显示，脑梗死是躯体活动能力下降的独立危险因素。

总之，本研究结果提示，肌少症是老年DHF病人常见的合并症，年龄、脑梗死、SMI又会影响病人的躯体活动能力，从而影响其生存质量。及早诊断老年DHF病人是否合并肌少症，进行早期干预可延缓其发生和发展，改善老年DHF病人的预后。