尾侧入路与中间入路腔镜下右半结肠癌根治术对患者肿瘤转移、胃肠激素及免疫功能的影响

田德福，吴宏，祝普利

1陕西省第四人民医院普外科，西安 710043

2西电集团医院普外科，西安 710074

目前，结肠癌的发病率仍较高，其中左半结肠癌是结肠癌中最常见的类型。由于早期结肠癌缺乏典型的临床症状，患者难以察觉，近年来有统计数据显示，结肠癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势。根治性手术是早期结直肠癌最有效的治疗方法，目前，临床实际治疗中，根治性切除术的手术路径尚没有完全统一，其中中间入路应用最多。但右半结肠的解剖结构较复杂，周围相邻的血管及组织也较为复杂，增加了术中周围淋巴结的清扫难度。而鸟苷酸环化酶C（guanylyl cyclase C，GCC）作为一种局限表达于正常肠黏膜的大肠杆菌内毒素受体，仅当机体处于肿瘤细胞转移状况的情况下，才能被检测到，故检测肿瘤患者外周血的GCC，成为评估肿瘤复发转移的重要手段。本研究探讨尾侧入路腔镜根治术对右半结肠癌患者胃肠激素、免疫功能和转移风险的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月至2020 年9 月在陕西省第四人民医院住院的行腹腔镜下右半结肠癌根治术患者。纳入标准：①患者入院前，经病理学检查确诊为结肠癌，且患者经过肠镜检查证实为单一病灶；②术前检查，患者不存在腹腔镜下手术的相关禁忌证；③卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分﹥80 分。排除标准：①影像学检查发现，肿瘤直径﹥6 cm；②存在广泛浸润、累及相关脏器，或腹部有较为严重的粘连；③既往存在肠道相关手术史；④合并肠梗阻、穿孔；⑤合并其他系统病变。依据纳入和排除标准，本研究共纳入82 例右半结肠癌患者，依据手术入路方式分为观察组和对照组，每组41 例，观察组患者采用尾侧入路腔镜下右半结肠癌根治术治疗，对照组患者采用中间入路腔镜下右半结肠癌根治术治疗。观察组中男22 例，女19 例；年龄38～70 岁，平均（57.0±5.9）岁；病程6.0～27.0 个月，平均（14.0±3.9）个月；Duke 分期：A 期11 例，B 期12 例，C 期18 例；病灶部位：升结肠15 例，盲肠19 例，右半横结肠7 例；病理类型：黏液腺癌21 例，腺癌20 例。对照组中男20例，女21 例；年龄38～70 岁，平均（56.9±6.0）岁；病程6.0～26.5 个月，平均（13.1±3.3）个月；Duke 分期：A 期12 例，B 期16 例，C 期13 例；病灶部位：升结肠13 例，盲肠20 例，右半横结肠8 例；病理类型：黏液腺癌19 例，腺癌22 例。两组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者采用尾侧入路腔镜下右半结肠癌根治术治疗。于脐下3 指处做穿刺气腹针，置入腹腔镜头，建立气腹后，术中首先探查完腹腔，确定本次手术术中所需要切除的部位、大小或范围。调整患者为头低足高位30°，左侧倾斜，将手术部位的小肠轻轻推移至腔内左上腹内，以充分暴露小肠系膜，待腹腔内小肠系膜与患者的后腹膜形成黄白交界线后，沿其交界做手术切口，并进入Toldt 间隙，从尾侧开始向头侧轻轻拓展，包括肠系膜上血管、胰腺、十二指肠等至头侧，右至升结肠的旁沟系膜，左至肠系膜上静脉的左侧，彻底清扫淋巴结。调转患者体位为头高足低位，解剖肠系膜上静脉左侧，并与分离的Toldt 间隙相通，迅速以电切刀充分切开回肠和右侧结肠、中结肠上的血管。调整患者体位为平卧位，于上腹部正中处做一5 cm 切口，取出术中标本，彻底切除肿瘤组织。缝合回肠、结肠，将缝合好的肠道置于原解剖位置，并用化疗药物彻底冲洗腹腔，留置引流管。

对照组患者采用中间入路腔镜下右半结肠癌根治术治疗。患者仰卧位，术中建立五孔法气腹，与观察组操作相同，并进行相同的腹腔探查操作，以明确手术需要切除的部位、大小或范围。调整患者为头低足高位，30°左侧倾斜，于回结肠动脉投影下方切开肠系膜，进入Toldt 间隙后，分别向左、向右对其拓展，直至腹腔肠系膜上静脉、生殖血管外侧；沿肠系膜，从尾侧向头侧解剖结肠血管、胃结肠血管，对腹腔内的右结肠、回结肠及中结肠血管进行有效处理，彻底清扫淋巴结。然后充分离断距回盲部10～15 cm 处的回肠，于脐上方做一纵形切口，有效游离、切除右半结肠。调整患者为头高足低位，有效游离结肠肝曲。调整体位为平卧位，于上腹正中做切口，取出病理标本后有效吻合横结肠、回肠端，放回腹腔后关腹。其余操作同观察组。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中血管损伤情况、引流管拔除时间、术中中转开腹情况、术后首次排气时间、手术阵痛时间、住院时间、淋巴结清扫数等。②手术前后，采用荧光定量聚合酶链反应，检测并比较两组患者外周血GCC-mRNA 的表达情况。③手术前后，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测两组患者胃肠激素水平，包括胃肽、胃泌素和胃动素。④手术前后，比较两组患者免疫功能指标，包括辅助性T（helper T，Th）1 细胞、Th2 细胞、Th17 细胞、调节性T（regulatory T，Treg）细胞。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者术中中转开腹率、引流管拔除时间、首次排气时间、淋巴结清扫数、手术镇痛时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量和术中血管损伤率均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 肿瘤转移风险的比较

术前，对照组患者GCC-mRNA 阳性表达率为51.22%（21/41），与观察组患者的53.66%（22/41）比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。术后，观察组和对照组患者GCC-mRNA 阳性表达率分别为80.49%（33/41）、63.41%（26/41），组间比较差异无统计学意义（

P

﹥0.05）；但观察组患者GCC-mRNA阳性表达率明显高于本组术前，差异有统计学意义（

χ

=6.682，

P

=0.009）。

2.3 胃肠激素指标的比较

术前，两组患者胃肽、胃泌素、胃动素比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。术后，两组患者胃肽、胃泌素、胃动素水平均低于本组术前，且观察组患者胃肽、胃泌素、胃动素水平均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者的胃肠激素指标的比较（±s）

2.4 免疫功能指标的比较

术前，两组患者Th1、Th2、Th17、Treg 细胞计数比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。术后，两组患者Th1细胞计数均低于本组术前，Th2、Th17、Treg细胞计数均高于本组术前，且观察组患者Th1 细胞计数高于对照组，Th2、Th17、Treg 细胞计数均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者免疫功能指标的比较（%，±s）

3 讨论

右半结肠癌是一种原发于结肠右侧的恶性肿瘤，主要表现为排便习惯改变、腹痛便血、黏液血便等，但上述症状均缺乏特异性，易被患者忽视。随着医学诊断技术的不断发展和纤维结肠镜的普遍应用，近年来，结肠癌的诊断率明显提高，早发现早治疗，可明显降低右半结肠癌患者的病死率。目前，手术仍然是右半结肠癌的主要治疗方式，但临床关于手术路径的选择尚没有达成一致，因此，临床手术方案较多。选择合适的手术入路，规范手术操作，可最大程度上降低手术对周围脏器的损伤，明显影响患者的预后。右半结肠根治术操作较为复杂，这与右半结肠癌的解剖结构复杂、相邻脏器较多有关，其中肠系膜上的根部淋巴结还涉及结肠的重要动脉，这些因素均明显提高了手术风险。临床腹腔镜根治术多选择中间入路或尾侧入路，但仍无法明确哪种手术入路的效果更好。

本研究结果显示，两组患者术中中转开腹率、引流管拔除时间、首次排气时间、淋巴结清扫数、手术镇痛时间、住院时间均无明显差异；观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量和术中血管损伤率均低于对照组。表明这两种手术入路方式的安全性无明显差异，但与中间入路相比，尾侧入路手术能够优先进入Toldt 间隙，具有一定的手术操作优势，术中能够减少体位变换，提高了手术的操作效率，降低了对术中对血管的损伤。但两组患者的引流管拔除时间、淋巴结清扫数目也无明显差异，表明两种入路对患者术后胃肠道功能恢复无明显影响。

此外，本研究对术后肿瘤转移风险进行观察发现，观察组患者GCC-mRNA 阳性表达率明显高于本组术前，这可能是因为尾侧入路手术视野充分，便于术中血管处理，有利于降低术后转移风险。而对照组患者GCC-mRNA 阳性表达率与本组术前无明显差异，中间入路手术术中操作难度较高，对患者自身条件要求较高，且术中肠系膜上动静脉、胃结肠静脉干还存在个体化变异的可能，手术操作同样难度较大，虽然观察组患者也存在一定程度的术后转移风险，但术后，观察组和对照组患者GCC-mRNA 表达阳性率分别为80.49%、63.41%，组间比较无明显差异，表明右半结肠癌根治术手术操作难度较大，入路的选择并不能明显降低术后远处转移风险，尚需要结合放疗、化疗等进行综合治疗，以提高临床疗效。本研究进一步发现，术后，观察组患者Th1 细胞计数高于对照组，Th2、Th17、Treg 细胞计数均低于对照组，表明尾侧入路对患者免疫系统的影响较小，可促进患者的术后恢复，与鲍新民等的研究结果相似。

综上所述，尾侧入路腔镜下右半结肠癌根治术术中血管损伤率较低，对患者胃肠激素水平和免疫功能的影响较小，可能会在一定程度上降低术后复发转移风险。