术前超声定位在经皮穿刺气管内置管术中的应用价值探讨

程莉 柴文昭 李茜玮

1 西藏自治区人民医院 重症医学科 西藏拉萨 850000

2 中国医学科学院 北京协和医院 北京 100000

1985 年，第一例经皮穿刺气管内置管术（percutaneous dilational tracheostomy PDI）得以实现，由于其在床旁可以进行，创伤小等优点在重症医学科得到广泛应用[1]。传统操作方法依靠解剖结构进行定位穿刺，具有一定的盲目性，穿刺过程中可能造成大出血、血肿、穿刺失败等严重并发症。自2018年1月起，随着我科超声技术的临床培训及使用，将超声定位技术应用在经皮穿刺气管内置管术中，至2019 年12 月已有53 例，对比分析该项技术开展以前我科按照传统解剖定位方法进行经皮穿刺气管内置管术患者发生并发症情况，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2016 年1 月～2019 年12 月收住于我院重症医学科，行经皮穿刺气管内置管术患者共106 例，其中实验组选取2018 年1 月～2019 年12 月术前使用超声技术定位穿刺部位共53 例作为实验组。对照组选取2016 年1 月～2018 年年12 月根据传统解剖定位（术者用手摸清环状软骨位置后向下一个气管软骨环为第一二气管软骨环）进行经皮穿刺气管内置管共53 例作为对照组。两组患者一般情况如下：实验组：性别：男性30 例，女性23 例，一般年龄46.8±2岁，APACH Ⅱ评分大于15 分患者42 人，体重指数23.5±0.8，凝血情况：APTT：50.3±3.5（S），PT：16.8±2.3（s），FiB：1.9±0.3（g/l），PLT：96±6（×109/L）。对照组53 例患者一般情况如下：性别：男性32例，女性21 例，平均年龄47.9±2 岁，APACH Ⅱ评分大于15分患者39人，体重指数24.2±0.9，凝血情况：APTT：50.8±3.5（S），PT：16.4±2.3（s），FiB：2.1±0.3（g/l），PLT：101±6（×109/L）。两组患者间一般情况没有差异，可以进行比较。分析两组患者进行经皮穿刺气管内置管术术中及术后3 个月并发症的发生率。

1.2 选入标准

全部患者术前均已行气管插管，但存在以下病变者（1）神经系统疾病患者，病变侵及呼吸中枢，经治疗后评估两周内无法拔出气管套管者，如：重症肌无力、格林巴利等患者。（2) 意识障碍无气道保护能力者：如：重型颅脑外伤、脑血管疾病等患者。（3）极度虚弱，自主咳痰能力差者：如：食管癌术后、脓毒症等患者。排除标准：（1）年龄小于18 岁者；（2）颈椎骨折无法头部过伸者；（3）甲状腺Ⅱ0 以上肿大者；（4）颈部皮肤感染或既往有颈部手术病史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组操作步骤

1.3.1.1 由有经验的医师根据患者颈部环状软骨及甲状软骨解剖位置进行定位（见下图一、图二），将气管插管退至16～18cm 处，固定。

图一：传统穿刺法定位体位

图二：气管软骨环解剖位置

1.3.1.2 按照seldinger 穿刺方法，先沿标记好的部位切开1-1.5cm 切口，钝性分离皮肤及皮下组织，持带有鞘管的穿刺针垂直进针，边进针边回抽，有突破感并抽出气体和/或痰液时停止进针，拔出穿刺针并留置鞘管，沿鞘管置入导丝约10cm，退出鞘管，扩皮器、扩张钳依次扩张气管前壁，沿导丝放入气切套管，拔出气切套管内导芯及导丝，吸净气道内分泌物，气囊内打入5ml 气体，止血带固定气管套管。

1.3.1.3 固定好气管切开套管后再次应用超声线阵探头确定套管位置，行胸部X-线检查。

1.3.2 实验组操作步骤：

1.3.2.1 由经过重症超声培训并取得合格证书的医师操作，打开超声机并选择线阵探头，频率6-13HZ，按照横轴及纵轴的扫描方式选取两个切面确定切口位置，选择第一二或者二三气管软骨环（见图三、图四），超声定位下后退气管插管末端至穿刺部位上方即可。

图三：气管超声纵轴切面

图四：气管超声横轴切面

1.3.2.2 余操作步骤同对照组。

1.4 观察指标

置管所需时间，首次穿刺成功率，穿刺过程中出现的并发症（出血大于50ml，穿刺过程中穿破气管插管气囊，气切导管放入假道，气胸，血胸，手术过程中血氧饱和度下降大于20%），本研究中经皮穿刺气管内置管术并发症发生率（%）=并发症发生例术/53×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，P<0.05 为有统计学差异，以%和n 表示计数资料，采用X2检验，P<0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 经超声定位行经皮穿刺成功率 见表1

表1

2.2 手术过程中并发症发生情况 见表2

表2 并发症

3 讨论

1985 年Ciaglia P 等报道了第一例经皮穿刺气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy PDI），此后该项微创手术在临床特别是重症医学科得到广泛应用[2]，虽然并发症报道并不多，有报道显示并发症的发生率小于1%[3]，本研究中部分并发症的发生率较高，可能与样本量较少有关.且据报道，约2%～12%患者存在甲状腺最下极动脉[4]，如术前未充分评估颈部血管情况，术中可能出现严重出血，往往是致命的，因此在临床操作过程中寻找更安全的手术办法成为必然。

超声多普勒仪具有便携、无创、操作方便、可视化等特点，随着重症超声（critical ultrasonography）的发展，正在重症医学临床实践中起着不可或缺的作用，越来越广泛用于重症医学中[5]。中国重症超声专家共识中提到，超声直视下气道评估有助于识别困难气管切开，辅助选择合适型号的气管导管，可辅助引导气管插管或气管切开，并确立气管导管的位置，避免损伤周围组织或器官，减少并发症的发生，并快速识别气道管理中的各项并发症[6]。

本研究中，实验组中全部患者术前均使用超声技术评估患者术区血管及甲状腺情况，从而选择最佳穿刺部位，使首次穿刺成功率达到100%，手术时间明显缩短，由于穿刺引起的并发症明显减少，可增强操作者的自信心，同时穿刺过程更顺利，减少反复穿刺次数，从而减少了对患者气道粘膜的损伤，患者术后出现气管食管瘘及气道狭窄的可能性更少，在治疗患者原发病的同时保障了患者的穿刺安全，在高原地区特别是基层医院尤为适用。

本项研究仅使用超声评估患者颈部甲状腺及血管情况从而定位穿刺部位，并未实现术中实时引导穿刺，且病例数仍较少，有报道显示，术中实时引导穿刺有利于减少气管导管进入假道的发生率[7]，我科将进一步专研技术，进一步提高行经皮穿刺气管内置管术术中的安全性。