髂筋膜间隙阻滞联合浅全麻对老年髋骨骨折手术患者围术期皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度和术后睡眠质量的影响

阮倩，自华芬，陈莉，杨平亮

成都医学院第一附属医院麻醉科，四川成都610500

髋部骨折是老年人常见的外伤性疾病，95%的老年髋骨骨折患者需要采用外科治疗以改善预后，但老年患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当则大大增加了术后并发症和死亡的发生风险[1-2]。目前全身麻醉是老年髋部骨折手术中常用的麻醉方案之一，可确保患者术中无痛、血流动力学稳定并顺利度过手术过程，但围术期的应激反应较为明显、麻醉管理难度较大，术后并发症多[3-4]。随着舒适麻醉要求的普及，目前多数学者推荐针对老年髋部骨折手术患者采用髂筋膜间隙阻滞（fascia iliac compartment block，FICB），FICB 阻滞方式简单，可经药物扩散阻滞多根神经，镇痛效果良好，能够极大地减轻患者疼痛，提高其短期生活质量[5-6]。但既往研究主要集中于探究FICB 在稳定术中血流动力学和镇痛的效果[7]，而老年髋骨骨折稍有活动即可引起剧烈疼痛，影响患者睡眠质量和生活质量，值得临床关注。基于此，本研究分析FICB 联合浅全麻对老年髋骨骨折患者围术期应激情况和术后睡眠质量的影响，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2020年12月于成都医学院第一附属医院麻醉科行手术治疗的116 例老年髋骨骨折患者，根据随机数字表法分为对照组(n=56）和观察组(n=60）。纳入标准：（1）单侧髋骨骨折；（2）骨折48 h 内入院；（3）年龄≥65 岁；（4）符合手术指征，拟于我院行髋关节置换术；（5）ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；（6）无高血压病史，或高血压者经饮食、药物控制在160/100 mmHg 以下；（7）患者签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）既往有髋关节置换术史；（2）合并严重心脑血管疾病、癌症；（3）存在全身性感染或穿刺部位感染；（4）有慢性疼痛史或长期服用镇痛药史；（5）有精神疾病史、认知障碍；（6）存在视听障碍；（7）术前存在失眠。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（>0.05）。见表1。本研究经本医院道德伦理委员会批准后实施。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 治疗方法所有患者入室后建立浅静脉通路，常规连接生命体征监护仪，监测心电图、血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脉搏（pulse，P）、呼吸频率（respiration rate，RR）及血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），输注乳酸钠林格注射液（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H19993749，500 mL）5 mL/kg。对照组患者行全身麻醉，麻醉诱导：咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，2 mL：10 mg）0.02 ～0.04 mg/kg，舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，1 mL：50 g (按C22H30N2O2S 计)]0.4 g/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143369，50 mL:0.5 g）0.5～1.5 mg/kg，罗库溴铵（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183264，5 mL:50 mg）0.6 mg/kg；患者意识消失后给予面罩吸氧2 L/min。麻醉维持：持续泵注丙泊酚0.05～0.15 mg/（kg·min）、瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg (按C20H28N2O5计)]0.15 g/ (kg·min)，间断给予顺阿曲库铵[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20171002，5 mg(按C53H72N2O12 计)]0.1 mg/kg，每30 min 追加1次。术中静脉补液，调整丙泊酚泵注速率，使脑电双频指数（bispectral index，BIS）维持40～60。常规行髋关节置换术。观察组患者行超声引导下FICB，入室后取仰卧位，下肢伸直并轻度外展，常规消毒铺巾，连线髂前上棘与耻骨结节，消毒穿刺区域皮肤，将超声探头平行放于腹股沟韧带上，在髂前上棘与耻骨结节连线外1/3 朝下1～2 cm 处以45°角平行进针，依次突破阔筋膜、髂筋膜，注入2 mL 生理盐水观察液体扩散情况，可于超声图像中观察到筋膜折断，髂筋膜与髂腰肌的间隙扩张，即穿刺成功，若超声图像显示未穿刺成功则退出重新穿刺至穿刺成功；穿刺成功后，回抽确认无血，注射0.2%罗哌卡因[广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，10 mL：100 mg(按盐酸罗哌卡因计)]30～40 mL，确认神经阻滞起效后行浅全麻，麻醉诱导和麻醉维持同对照组，BIS 维持60～80，常规行髋关节置换术。2 组患者均采用相同的静脉自控镇痛泵，1.5 g/kg 舒芬太尼加生理盐水稀释至100mL，2mL/h，自控剂量0.5 mL，锁定15 min。

1.3 观察指标与方法 （1）手术情况：统计2 组患者手术时间、术中出血量、输液量及术后24 h 不良反应情况（恶心、呕吐、头晕与呼吸抑制等）；（2）血流动力学：记录患者入室时（T0）、切皮后5 min（T1）、扩张髓腔时（T2）、拔管即刻（T3）、术后30 min（T4）各时间点的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR 变化；（3）皮质醇（cortisol，COR）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）浓度：入室时、术后12 h、术后24 h 均采集患者血液标本，采用酶联免疫吸附法检测COR 和ACTH 浓度；（4）疼痛：采用视觉模拟评分法[8]（visual analogue scale，VAS）评价患者术前和术后6 h、12 h、24 h 的疼痛情况，该疼痛评分为0～10 分，分数越高即疼痛程度越深；（5）睡眠质量：术前和术后1 d、3 d、5 d、7 d，采用匹兹堡睡眠质量指数[9]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价患者睡眠质量，该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物和日间功能障碍7 个维度，各维度0～3 分评分，分数越高即睡眠质量越差。

1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS19.0 软件，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本检验，多组比较采用单因素方差分析；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术情况和不良反应比较观察组患者术中未出现穿刺部位血肿、局麻药中毒等FICB 相关并发症；2 组患者手术时间、术中出血量、输液量和术后不良反应比较差异无统计学意义（>0.05），观察组麻醉药物用量和术后静脉自控镇痛泵用量均少于对照组（<0.05）。见表2。

表2 2 组患者手术情况比较

2.2 2 组患者血流动力学比较手术过程中，对照组患者T2、T3 时刻和观察组患者T3 时刻的MAP 水平均高于同组T0 时刻（<0.05），2 组患者T1、T2 时刻的HR 水平均低于T0 时刻（<0.05）；T1～T3 时，观察组患者的MAP 均低于对照组（<0.05），HR 均高于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组患者术中血流动力学指标比较

2.3 2 组患者围术期COR、ACTH 浓度比较术后24 h内，2 组患者COR、ACTH 浓度均增加（P<0.05），但观察组患者术后12 h、24 h 的COR、ACTH 浓度均低于对照组（<0.05）。见表4。

表4 2 组患者围术期COR 和ACTH 浓度比较

2.4 2 组患者术后疼痛情况比较 2 组患者疼痛评分呈降低趋势（<0.05），且观察组患者术后6 h、12 h、24 h 的疼痛评分均低于对照组（<0.05）。见表5。

表5 2 组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

表5 2 组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

组别术前术后6 h术后12 h术后24 h images/BZ_169_1786_1739_1809_1762.pngimages/BZ_169_2073_1739_2095_1762.png对照组(n=56）观察组(n=60）images/BZ_169_242_1985_264_2009.png6.54±1.16 6.49±1.23 0.225 0.826 4.53±1.21 2.67±0.81 9.788<0.001 4.03±0.94 3.42±0.87 3.630<0.001 2.74±0.88 2.26±0.83 3.023 0.003 124.920 243.338<0.001<0.001

2.5 2 组患者术后睡眠情况比较术后7 d 内，2 组患者PSQI 评分呈降低趋势（<0.05），且观察组患者术后1 d、3 d 的PSQI 评分均低于对照组（<0.05）。见表6。

表6 2 组患者术后PSQI 评分比较（±s，分）

表6 2 组患者术后PSQI 评分比较（±s，分）

组别例数术前术后1 d术后3 d术后5 d术后7 d images/BZ_169_1915_2204_1938_2228.pngimages/BZ_169_2116_2204_2138_2228.png对照组观察组images/BZ_169_242_2444_264_2467.png56 60 5.17±1.28 5.34±1.43 0.673 0.502 9.53±1.79 6.76±1.52 9.004 0.001 7.46±1.46 5.84±1.26 6.410 0.001 5.91±1.41 5.38±1.49 1.921 0.057 5.49±1.38 5.32±1.13 0.728 0.468 83.839 13.015<0.001<0.001

3 讨论

髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，是由骨质疏松引起的老年最常见的骨折之一，临床治疗以外科手术为主，且一般建议在骨折发生后48 h内实施手术[10]。髋部骨折手术可选择全身麻醉或椎管内麻醉，2 者各有优缺点，目前大多数学者认为全麻效果优于椎管内麻醉，有利于控制术中血流动力学稳定，改善患者手术体验，尤其是对于椎管内麻醉操作困难的患者，但全麻存在的应激反应较大、麻醉管理困难、术后并发症较多等问题仍亟待临床解决，尤其是老年患者身体机能较差，常伴有并存疾病或新发内科疾病，增加了手术和麻醉的风险[11]。

髋骨骨折属于不稳定骨折，稍有活动即会产生剧烈疼痛，且骨折疼痛始终伴随术前至术后的整个病程，麻醉方法的选择、实施和疼痛管理对手术的顺利进行和患者术后的生活质量至关重要[12]。近年外周神经阻滞在临床麻醉上较为流行，该麻醉方案对患者呼吸及循环系统干扰较小，操作简单，临床受限少，其中FICB 是一项操作简单、容易掌握的神经阻滞麻醉技术，且目前能够在超声引导下实现可视化操作，将局麻药注入髂筋膜间隙，阻滞股神经和股外侧皮神经，定位表浅，进针点远离股神经和股血管，操作简单易行，安全性高[13]。王丽等[14]学者指出，超声引导下腹股沟韧带上FICB 联合全麻在老年股骨转子间骨折手术治疗中镇痛效果良好，可减少术后并发症，促进患者术后恢复。本研究分析老年髋骨骨折手术中FICB联合浅全麻的效果发现，观察组和对照组患者术程、术中出血量、输液量与术后不良反应情况差异无统计学意义，而观察组术中麻醉药物用量和术后镇痛泵用量更少，术中MAP 和HR 波动更小，说明老年髋骨骨折手术中采取FICB 联合浅全麻方案并未对手术进程产生明显不利影响，而有效控制患者术中血流动力学稳定的前提下减少麻醉药用量，与上述王丽的研究一致。此外，手术创伤和疼痛均可导致机体出现全身炎症应激反应，使机体大量释放应激激素COR、ACTH，应激激素浓度的增加会影响机体褪黑素的生成而影响患者睡眠功能，因此疼痛和应激状态均可影响患者睡眠质量，影响术后康复进程，但目前关于FICB 对患者应激状态和睡眠质量的影响的研究报道较少，仍需临床探究[15]。而本研究显示，观察组患者术后疼痛评分情况、COR 和ACTH 浓度变化情况均优于对照组，术后PSQI 评分改善优于对照组，说明FICB 联合浅全麻能够发挥良好的镇痛效果，减轻患者术后应激反应，有利于患者睡眠质量改善，良好的镇痛效果也是这一方案能够减少术后镇痛泵用量的原因。徐钊等[16]研究也表明FICB 应用于老年髋部骨折这种能够改善患者围术期睡眠质量，减少术后谵妄，与本研究结果一致。原因在于FICB 的局部镇痛作用较为持久，能够为患者提供持续而有效的镇痛效果，减轻疼痛感受，也能够减少疼痛刺激引起的神经递质合成分泌，避免过多的痛觉神经冲动传导，有助于减少减轻机体应激反应，进一步减少机体COR 和ACTH浓度的增加，从而有助于患者睡眠质量的改善。目前临床研究[17]已证实大多数患者经FICB 镇痛后24 h疼痛感受大幅减轻，FICB 镇痛效果确切。

综上所述，在老年髋骨骨折手术中应用FICB 联合浅全麻可有效减轻患者术后疼痛，抑制患者应激反应，提高其睡眠质量，有助于患者预后的改善。但本研究尚未分析患者术后认知功能障碍情况，且未对患者远期预后进行随访，有待在后续研究中改进。