右美托咪定对老年胸腰椎骨折内固定手术患者术后脑保护效应

罗康，王永胜，雷马文，周波

1.南华大学附属第三医院麻醉科，湖南衡阳421900；2.湖南省人民医院麻醉科，湖南长沙410005；3.郴州市第一人民医院麻醉科，湖南郴州423000；4.上海市松江区泗泾医院麻醉科，上海201600

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院道德委员会批准（批号YZKKCY-20150813），收集南华大学附属第三医院2016年2月—2020年12月的121 例老年胸腰椎骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组(n=60）和对照组(n=61）。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（>0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）患者接受胸腰椎骨折内固定手术治疗；（2）患者年龄≥60 岁；（3）患者无麻醉禁忌症；（4）患者无神经系统疾病；（5）患者签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）患者术前已接受镇痛药物治疗；（2）患者合并脑、心和肺等重要器官障碍；（3）患者临床资料不完整；（4）患者合并腰椎间盘突出、腰肌劳损或者腰椎骨折病史。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者术前6 h 禁食禁水，完善术前准备，密切监测患者的呼吸、心率、血压、心电图和动脉血氧饱和度。患者接受全身麻醉，麻醉诱导期：0.03～0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20143222）+4.0～6.0 g/kg 芬太尼（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20143314）+0.5～1.0 mg/kg 丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114），待患者意识彻底消失后则静脉注射0.1 mg/kg 维库溴铵（成都天台制药有限公司，国药准字H20063411），在成功诱导3 min 后开始气管插管机械通气。麻醉期接受2 mg/（kg·h）丙泊酚和0.5 g/（kg·h）舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171），期间间歇静脉注射给药0.4 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090070）以维持肌肉松弛，如果给药期间出现大幅血压、心率波动，则根据情况调整麻醉药用量。手术结束后待患者自主呼吸恢复时间、神志意识和生命体征恢复正常后拔出气管插管。

在上述治疗基础上，试验组在诱导前静脉泵注给药0.7 g/kg 右美托咪定（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20090251）维持10 min 以上，随后以0.4 g/（kg·h）维持，在手术结束前30 min 停止给药；而对照组则采用等量生理盐水。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 平均动脉压和心率由相关医护人员详细记录2组患者入手术室后（T0）、右美托咪定负荷量后（T1）、麻醉诱导用药前（T2）、麻醉诱导后（T3）、手术结束时（T4）和拔管后（T5）时的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP) 和心率(heart rate,HR) 值。

1.4.2 手术相关指标由医护人员记录2 组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间和术中出血量。

1.4.3 精神状态和认知评估采取简易精神状态评价量表（mini mental state assessment scale，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 评分[7]进行评估。MMSE 评分由医护人员在手术前、手术后6 h 及24 h 进行评分，MMSE 量表包括记忆力、定向力、注意力和语言能力等，总分为30分，分值越低则表示认知能力越差。评分<27 分为认知功能障碍，≥27 分为正常。MocA 量表：其中包括8 个认知领域，12 道题目构成，总分为30 分，≥26分为正常，≤23 分为认知功能障碍，24～25 分为轻度认知功能障碍。

1.4.4 疼痛程度评估 由医护人员在手术前和手术后6 h、24 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[8]评价患者治疗前后的疼痛评分。VAS 共10分，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

1.5 统计学分析使用SPSS 20.0 进行数据分析。年龄、MAP、HR、MMSE 评分和VAS 评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用独立样本 检验，组内均采用配对样本 检验；以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者MAP 和HR 比较 2 组患者在T0 时MAP和HR 差异无统计学意义（>0.05）；2 组患者在T1、T2、T3、T4 和T5 时MAP 和HR 比较差异具有统计学意义（<0.05）；试验组T1、T2、T3 和T5 时MAP和HR 高于同组T0（<0.05），而对照组T1、T2、T3、T4 和T5 时MAP 和HR 高于同组T0（<0.05）。见表2。

表2 2 组患者MAP 和HR 比较（±s）

表2 2 组患者MAP 和HR 比较（±s）

注：与同组T0 时比较，*<0.05；与对照组同时间比较，#<0.05

组别时间MAP（mmHg）HR（次/min）对照组(n=61）试验组(n=60）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 84.25±2.54 89.23±2.23*93.03±2.14*95.32±2.05*99.87±2.32*94.23±2.45*84.98±2.47 85.31±2.81*#87.65±2.65*#84.02±2.14*#82.65±2.23#93.23±2.33*#73.34±2.14 79.51±2.05*83.21±2.04*87.98±2.19*83.56±2.23*92.35±2.14*73.54±2.29 75.01±2.45*#78.68±2.32*#81.65±5.61*#76.32±2.25#85.20±2.89*#

2.2 2 组患者手术前和手术后6 h 及24 h MMSE 和MoCA 评分对比2 组患者手术前的MMSE 和MoCA评分差异无统计学意义（>0.05）。与治疗前比较，2组患者手术后6 h 的MMSE 和MoCA 评分均有所降低，且试验组的MMSE 和MoCA 评分显著高于对照组（<0.05）；与手术后6h 比较，2 组患者手术后24h的MMSE 和MoCA 评分均升高，且试验组的MMSE 和MoCA 评分显著高于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前和手术后6、24 hMMSE 评分对比（±s，分）

表3 2 组患者手术前和手术后6、24 hMMSE 评分对比（±s，分）

注：与同组手术前相比，*<0.05；与同组手术后6h 相比，#<0.05；与对照组同时间比较，△<0.05

组别时间MMSE 评分MoCA 评分对照组(n=61）试验组(n=60）手术前手术后6 h手术后24 h手术前手术后6 h手术后24 h 27.32±0.47 21.23±0.55*24.65±0.43*#27.34±0.41 24.41±0.54*△28.72±0.54*#△27.56±0.51 22.33±0.47*25.01±0.59*#27.51±0.49 25.32±0.45*△28.21±0.41*#△

2.3 2 组患者手术前和手术后6 h 及24 h VAS 评分比较 手术前2 组患者VAS 评分差异无统计学意义（>0.05）；手术后2 组患者VAS 评分均低于同组治疗前，且试验组VAS 评分明显低于对照组（<0.05）。见表4。

表4 2 组患者手术前和手术后6 h、24 h VAS 评分对比（±s，分）

表4 2 组患者手术前和手术后6 h、24 h VAS 评分对比（±s，分）

注：与同组手术前相比，*<0.05；与同组手术后6h 相比，#<0.05；与对照组同时间相比，△<0.05

组别手术前手术后6 h手术后24 h对照组(n=61）试验组(n=60）5.08±0.54 5.13±0.42 4.23±0.59*3.41±0.43*△3.65±0.97*#2.02±0.42*#△

2.4 2 组患者手术指标对比 2 组患者的手术时间、苏醒时间、术中出血量以及拔管时间差异无统计学意义（>0.05）。见表5。

表5 2 组患者手术指标对比（±s)

表5 2 组患者手术指标对比（±s)

组别手术时间（h）苏醒时间（min）术中出血量（mL）拔管时间（h）试验组(n=61）对照组(n=60）images/BZ_164_274_3090_296_3113.png2.75±1.08 2.68±1.12 0.350 0.727 19.23±5.11 20.98±5.23 1.861 0.065 453.23±100.21 462.54±102.24 0.505 0.613 13.23±5.44 12.93±4.45 0.331 0.740

3 讨论

近些年来，随着我国国民的生活习惯的改变，导致胸腰椎骨折的发病率日益升高，严重影响人们的生活质量[9-10]。目前胸腰椎骨折优先采用胸腰椎骨折内固定术，但由于手术中患者可能的应激反应和创伤会严重影响麻醉效果，进而可能对部分患者的认知功能造成严重的影响[11-12]。有研究认为，右美托咪定镇痛和镇静效果较高，但是对于胸腰椎骨折患者脑保护效应的相关研究仍较少[13-14]。

胸腰椎骨折患者多为老年患者，这类人群的免疫力普遍较低，交感神经活性升高，机体的耐受性下降，手术操作往往会引起动脉压和心率等发生剧烈波动[15]。有研究发现，右美托咪定具有良好的安全性，可能与外周血管收缩相关，能够双向调节心血管系统，并且以输注的方式持续舒张血管进而降低血压，同时对中枢和外周神经系统的2A/D 受体有促进作用，调节交感神经的活动[16]。本研究结果显示，试验组对于MAP和HR 的影响更低，即右美托咪定对于患者MAP 和HR 的影响较低，这与现有研究的成果相吻合。此外，我们发现2 组患者的手术时间、苏醒时间、术中出血量以及拔管时间差异无统计学意义。但是有研究发现，右美托咪定对于患者术后的苏醒和拔管时间有一定的影响[17]，这与本研究结果存在差异，我们推测可能与右美托咪定剂量的使用有关[18]。老年患者中枢胆碱能神经功能降低，这会引起患者对于抗胆碱能药物的敏感度升高，这也是老年患者容易发生神经功能障碍的原因[6]。正常情况下，脑血流有自我调节的功能，但在手术中这一功能会受到抑制。患者脑损伤可能与炎症反应有关[19]，而右美托咪定已被证实能够减轻患者术后炎性反应[20]。本研究发现右美托咪定对于患者MMSE 评分影响降低。此外，本研究指出术后2 组患者VAS 评分均降低，且相比于对照组，试验组VAS评分显著更低。这表明右美托咪定对于患者术后的镇痛效果较好。我们推测是因为，右美托咪定作为新型2 肾上腺素受体激动剂，可作用于脑和脊髓，蓝斑为主要镇静位点，脊髓为镇痛位点，可发挥镇静、镇痛和抑制神经活动的效果，引发并维持自然非快速动眼睡眠，同时突触前2 肾上腺素能受到抑制去甲肾上腺素的产生，可阻断疼痛信号的传递，进而降低疼痛程度。本次通过对比性研究发现，应用右美托咪定对于患者脑保护效应较高。但本次研究可能因为病例收集较少的因素，导致实验存在一定偏差，因此以后应扩大病例的收集，以弥补此不足。

综上所述，右美托咪定对于老年胸腰椎骨折内固定手术患者术后脑保护效应较高，同时镇痛效果也较为明显,具有一定临床价值。