个案跟踪式管理在老年稳定期慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者康复中的应用效果观察

谢菲，廖海艳，李敏，吴艳

皖西卫生职业学院附属医院（六安市第二人民医院）全科医学呼吸内科，安徽六安237008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气流阻塞性呼吸道疾病，临床上较为常见，其危害甚重，逐渐得到医学领域的高度关注[1-2]。2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是常见的内分泌紊乱疾病，患病率高，对人类的健康造成极大的危害[3]。随着T2DM 和COPD 的患病率不断增长，COPD 合并T2DM 的患者数量越来越多。研究显示[4]，与单纯COPD 患者比较，COPD合并T2DM 的患者病情普遍加重，急性发作的频率增高，T2DM 相关并发症的风险更大，对机体的伤害也更为严重，尤其是对老年COPD 合并T2DM 患者的危害更大。目前，对COPD 合并T2DM 的急性加重期患者多实施住院治疗，待COPD 病情稳定后则出院居家休养。尽管住院期间COPD 合并T2DM 的患者可得到全面的照护，但COPD 合并T2DM 的稳定期患者居家期间常由于对健康知识的认知不全面、健康观念薄弱、自我管理能力差、医护服务的中断等导致病情加重[5-6]，而如何解决上述问题仍鲜有报道。个案跟踪式管理模式是指根据患者的个体化情况在其居家期间实施随访式管理，可动态掌控其病情变化，减轻病情对机体的危害，在慢性病管理中的应用效果良好[7]。基于此，本研究特尝试对COPD 合并T2DM 的稳定期患者居家期间实施个案跟踪式管理，并设置随机对照试验，以期为患者提供一种行之有效的随访管理模式，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年10月六安市第二人民医院呼吸内科收治的老年稳定期COPD合并T2DM 的患者250 例，采用随机数字表分为对照组(n=125）和干预组(n=125）。研究过程中2 组均出现中途退出者，最终完成本研究的干预组有110 例，对照组有110 例。观察组中男性58 例，女性52 例；年龄62-83 岁，平均年龄（70.2±7.1）岁；T2DM 病程1～19年，平均病程（8.45±1.60）年；COPD 病程6个月～6年，平均病程（3.20±0.45）年。对照组中男性69 例，女性41 例；年龄61～81 岁，平均年龄（71.5±6.8）岁；T2DM 病程 1～19年，平均病程（8.55±1.52）年；COPD 病程6 个月～7年，平均病程（3.15±0.50）年；2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（>0.05），2 组具有可比性。本研究经本院伦理部门批准（AEY-2017-004）后施行。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）年龄>60 岁；（2）确诊为T2DM[8]、COPD[9]，T2DM 病程≥1年，COPD病程≥6 个月；（3）愿意配合完成本研究，签署知情同意书。满足以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）心功能不全、冠心病等心脏病等；（2）合并有糖尿病肾病、糖尿病足等或呼吸衰竭、肺心病等；（3）有其它内分泌或呼吸系统疾病者，如甲亢、骨质疏松症等或肺炎、支气管哮喘等；（4）罹患恶性肿瘤；（5）遭受外伤或近6 个月内有手术史；（6）不方便跟踪随访；（7）并发精神障碍；（8）已参与其他的研究。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。剔除/脱落标准：(1) 依从性差，不能遵照个案护理计划者，执行率低于80%者；(2) 研究过程中出现病情恶化或者其他并发症不能继续参与者；(3) 因其他原因退出试验者。

1.3 方法2 组患者均实施相同的常规治疗方案,包括控制感染、吸氧、平喘、祛痰及应用降糖药物或胰岛素控制血糖。对照组在入院时护理人员对患者实施常规管理，包括接待患者，提醒患者配合检查，协同医生为患者治疗，提醒患者注意健康问题，指导患者住院期间和出院后需要注意相关事项等，叮嘱患者出院后遵医嘱维持治疗，纠正不健康生活行为习惯的重要性等，提醒患者定期复诊，发现异常后立即就医，并在患者复诊时再次实施常规管理。干预组在入院期间护理人员对患者实施与对照组相同的常规护理，同时对患者采用居家期间个案跟踪式护理管理模式，其具体内容有：（1）准备工作：出院时在科室电脑工作系统为患者建立个人跟踪式管理信息卡，需输入患者的姓名、年龄、联系电话、家庭地址、微信号、病情信息和跟踪式管理需求评估等资料，并建立微信公众号，将二维码打印后粘贴于护士台，指导患者添加微信公众号，并教会其如何查看信息和反馈病情等。若患者本人不便，则由其家属代替完成。（2）情绪管理：每2 周1 次通过微信号了解患者的情绪变化，通过语音或远程视频详细了解有负性情绪或情绪大幅波动的患者的情况，帮助患者打开郁结和舒畅情绪，并提醒患者珍爱生命和关注健康。指导家属如何转移患者的注意力，帮助患者树立坚定的健康信念，保持积极和乐观的心态。患者若负性情绪严重，护理人员需为其寻求专业医师的帮助，对患者实施线上沟通和疏导；（3）用药和并发症管理：要求患者本人或家属每天通过微信发送患者的用药情况，由护理人员追踪跟进，对用药依从性不佳的患者每天发送消息提醒其完全遵医嘱用药，并通过语音或视频为其实施一对一的健康宣教，使其明确遵医嘱用药对控制病情的重要性。每个月1次在医院为患者免费检测血糖，并根据检测结果评估并发症风险，为患者指导并发症防控的健康知识。（4）日常生活管理：每2 周1 次通过微信了解患者的日常生活情况，为其总结不健康的生活行为习惯，如暴饮暴食、无顾忌饮食、熬夜、抽烟和酗酒等。通过微信公众号推送健康消息，尤其是贴近日常生活的内容，并在评论区与患者积极互动和交流。对于个别难以纠正不健康生活行为习惯的患者，护理人员需及时与家属沟通，征得家属的理解和配合，共同监督、帮助和管理患者。（5）体质管理：每2 周1 次指导患者增强体质的方法，包括饮食注意低糖低脂高蛋白、适当劳动和加强锻炼等。在线通过直播方式开展专家宣教活动，为患者提供营养和锻炼指导，尤其关注患者的细节问题，如降糖润肺的膳食疗法，康复锻炼活动的选择、频率、持续时间和注意问题等。

1.4 观察指标与方法（1）血糖指标检测：采用葡萄糖氧化酶法[10]测定空腹血糖（FPG）和餐后2h 血糖水平（2h PG），采用离子层析法[11]检测糖化血红蛋白（HbA1c）。（2）肺功能和运动耐力评估：采用英国迈科肺功能仪（HI-205）测定第1 秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1 占预计值的百分比（FEV1%）；进行6 min 步行试验[12]（6 minute walking test，6MWT) 和静息心率联合评估。6MWT是指患者6 min 内行走的距离，静息心率是指患者卧位状态下的心率；（3）记录并发症发生率、COPD 急性加重次数和再住院率：其中糖尿病相关并发症包括心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等[13]；COPD 急性加重表现：呼吸困难、脓痰和痰量增多症状中任何2 项持续超过2 d，或其中任何1 项症状加重并合并喘息、咽喉痛、咳嗽和普通感冒等次要症状[14]。2 组均随访6 个月。

在2 组出院时和出院随访6 个月时评估并比较上述指标值。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用独立样本 检验；计数资料用例数和百分率表示，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院时和出院6 个月时2 组血糖水平比较 出院时干预组FPG、2h PG、HbA1c 水平与对照组差异无统计学意义（>0.05）；出院6 个月时，干预组FPG、2h PG、HbA1c 水平均明显低于出院时（<0.05），且上述指标均显著低于同期对照组（<0.05。见表1。

表1 2 组出院6 个月时血糖指标检测值比较（±s）

表1 2 组出院6 个月时血糖指标检测值比较（±s）

注：与同组出院时比较，△<0.05；与对照组出院6 个月时比较，▲<0.05

组别FPG（mmol/L）出院时出院6 个月时2 h PG（mmol/L）出院时出院6 个月时HbA1c（%）出院时出院6 个月时干预组(n=110）对照组(n=110）6.50±1.04 6.42±1.07 5.45±0.71△▲7.52±1.18 8.15±1.40 8.22±1.52 7.25±1.48△▲10.05±1.69 7.45±1.09 7.50±1.13 5.98±0.64△▲8.96±1.25

2.2 出院时和出院6 个月时2 组肺功能和运动耐力检测值比较 出院时干预组FEV1%pred、FEV1/FVC 和6MWD 值与对照组差异无统计学意义（>0.05）；出院6 个月时，干预组FEV1%，FEV1/FVC 和6MWD值均明显高于出院时（<0.05），且上述指标均显著高于同期对照组（<0.05。见表2。

表2 出院时和出院6 个月时2 组肺功能和运动耐力检测值比较（±s）

表2 出院时和出院6 个月时2 组肺功能和运动耐力检测值比较（±s）

注：与同组出院时比较，△<0.05；与对照组出院6 个月时比较，▲<0.05

肺功能组别(n=110)出院时出院6 个月时FEV1%pred FEV1/FVC 6MWD (m)干预组对照组干预组对照组干预组对照组47.62±6.25 46.96±5.88 49.23±4.25 48.86±4.31 385.35±59.18 382.71±62.44 65.68±6.58△▲54.23±4.01 67.36±9.97△▲52.62±5.39 487.89±69.78△▲416.09±19.73

2.3 2 组出院后6 个月内糖尿病相关并发症发生率比较 干预组出院后6 个月内糖尿病相关并发症发生率明显低于对照组（<0.05）。见表3。

表3 2 组出院后6 个月内糖尿病相关并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 2 组出院后6 个月内COPD 急性加重次数和再住院率比较 干预组出院后6 个月内COPD 急性加重次数和再住院率均明显低于对照组（<0.05）。见表3。

表4 2 组出院后6 个月内COPD 急性加重次数和再住院率

3 讨论

COPD 合并T2DM 的患者不仅COPD 急性加重更频繁、病情加重，还容易肺部感染，且肺功能和运动耐力受损也更严重，血糖指标也更高，可能原因为：机体糖脂代谢、蛋白质代谢等均存在不同程度的紊乱，可影响营养状况及免疫功能，再加上COPD 存在低氧血症可增加血红蛋白水平，血清铁蛋白水平也升高，而网状内皮细胞摄取和滞留铁增加，加重氧化应激损伤，从而可增加对机体的危害[15-17]。有研究[18]证实，T2DM 和COPD 互为加重因素。而COPD 合并T2DM的患者住院期间的实施常规管理虽然可控制病情、促进康复，但在患者出院后由于医疗管理的中断，再加上患者难以有效实施自我管理，使得居家期间血糖水平升高、肺功能和运动耐力下降、糖尿病相关并发症增多、COPD 急性加重的频率增加、再住院率也增加。故而对COPD 合并T2DM 的患者居家期间加强管理十分必要。

由于护理人力资源的限制，并不能达到在患者出院后的面对面管理。多媒体技术的进步、人们生活水平的提升和智能手机的广泛普及，这为患者居家期间的个案跟踪式管理创造了良好的条件。个案跟踪式管理不仅可利用网络平台了解患者的情绪和病情变化，还可跟踪随访患者的用药情况、日常生活行为习惯和体质状况，且有助于医护人员在了解患者上述方面状况的动态变化后调整管理措施，为患者提供优质的个体化服务。有研究[19]指出，对社区糖尿病患者实施个案管理不仅可控制其血糖指标，还可降低相关并发症发生率，减轻患者的身体负担和经济负担，意义重大。本研究发现，出院6 个月后干预组患者的血糖指标水平下降，而对照组均升高，且观察组均低于对照组，观察组糖尿病相关并发症发生率低于对照组，证实在COPD 合并T2DM 的患者居家期间实施管理十分必要，也表明个案跟踪管理有助于帮助此类患者将其血糖指标控制在生理状况允许的范围内，减少相关并发症。本研究与上述文献结果相符，证明个案跟踪式管理具有显著的降糖作用和控制发生并发症风险。

COPD合并T2DM 的患者肺功能和运动耐力严重受损，如何改善患者的肺功能和增强其运动耐力已成为关注的重点。本研究发现，出院6 个月后干预组患者的肺功能指标值和6MWT 均较管理前升高，且干预组均高于对照组，表明个案跟踪式管理可改善COPD合并T2DM 的患者的肺功能，增强其运动耐力。该管理模式实施过程中可通过情绪管理帮助患者保持积极和主动康复的态度，提高康复配合度和用药依从性，且用药管理也可提高患者的用药依从性。日常生活管理和体质管理可为患者纠正不良的生活习惯，增强患者的体质，因而各种管理措施相结合不仅有助于控制血糖水平和糖尿病相关并发症的风险，还可增强患者的肺功能和运动耐力。本研究还发现，观察组6 个月内COPD 急性加重次数少于对照组，再住院率低于对照组，表明个案跟踪式管理还可帮助患者控制COPD急性加重的频率，减少再住院。

综上所述，个案跟踪式管理在COPD 合并T2DM的患者中应用有助于控制血糖水平，增强肺功能，提升运动耐力，降低糖尿病相关并发症发生率，减少COPD 急性发作次数和再住院率，具有重要的作用和意义。