安宫牛黄丸治疗老年大面积脑梗死的临床观察

张强，孙鑫

1.苏州市中西医结合医院神经内科，江苏苏州221500；2.上海中医药大学附属龙华医院重症医学科，上海200032

卒中已成为我国首位的致死和成人致残原因，缺血性脑卒中即脑梗死占比80%[1-2]。其中大面积大脑半球梗死是1 种严重型脑梗死，梗死面积大，病情进展快，并发症多，预后差，甚至危及生命[3]。所以，采取有效的治疗措施非常重要。安宫牛黄丸是中医急症用药之一，具有清热解毒，凉血开窍之功效。有临床研究[4-5]证实安宫牛黄丸可以改善急性脑梗死的预后。大面积脑梗死危重患者存在休克、毛细血管渗漏、组织水肿和多脏器功能障碍等状态，导致患者的安宫牛黄丸药效学和药代学迥异于常人[6]。此外，安宫牛黄丸治疗大面积脑梗死的临床疗效不明确。因此，本研究观察安宫牛黄丸治疗老年大面积脑梗死患者的临床疗效，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月—2019年10月在上海中医药大学附属龙华医院重症医学科治疗的大面积脑梗死患者76 例，分为观察组和对照组，每组38 例。观察组中男22 例，女16 例；年龄61～80 岁，平均年龄（67.5±7.0）岁；意识障碍程度：轻度6 例，中度30 例，重度2 例；合并糖尿病者22 例，合并高血压者29 例，合并房颤16 例。对照组男20 例，女18 例；年龄60～79 岁，平均年龄（67.6±6.5）岁；意识障碍程度：轻度7 例，中度28 例，重度3 例；合并糖尿病者19 例，合并高血压者27 例，合并房颤15 例。2组一般资料差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]的标准及国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》[8]；（2）影像学检查明确大于1/2MCA区域的新发梗死灶，发病时间小于24 h，（3）NIHSS得分高于6 分；（4）年龄≥60 岁。满足以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）接受静脉溶栓或手术治疗；（2）既往有脑梗死或其他脑部疾患病史；（3）中医辩证合并虚脱证、寒湿证。具备以上任意1项标准的病例不纳入本研究。

1.3 方法对照组：根据《大面积脑梗死治疗指南（2015版）》[9]制定治疗方案，包括降低颅压减轻脑水肿、开放侧枝循环、抗血小板聚集、调脂等。观察组：在以上治疗的基础上给予安宫牛黄丸（杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字，批号：2001116，每丸3g）1丸/1 次，1 次/d，采用水化后服用（用于冲化安宫牛黄丸的水的温度控制在40-50℃之间）。2 组疗程均为28 d。

1.4 观察指标与方法（1）GCS 评分[10]：从以下3 个方面评分，包括睁眼、语言和运动。13～15 分为轻度，9～12 分为中度，3～8 分为重度。（2）NIHSS 评分[11]：评价患者的神经受损严重程度。（3）中医证候积分[12]：观察患者神志意识、肢体运动及感觉等症状，记录所有症状合计后总分，得分越高表示中医症候越严重。（4）NSE 及S-100 b 蛋白：分别于治疗前，治疗14、28 d 各抽2 组患者的肘静脉血2.0 mL，抗凝后低速离心取上层血清，放置-70℃超低温冰箱保存。采用酶联免疫吸附法检测。分别于治疗前、治疗14 d 和28 d 进行上述指标检测和评估。

1.5 统计学分析 数据使用SPSS19.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后2 组GCS 评分比较治疗后2 组GCS 评分均明显高于同组治疗前（<0.05），且观察组GCS评分显著高于对照组（<0.05）。见表2。

表2 治疗前后2 组GCS 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗28 d 比较，#<0.05

组别治疗前治疗14 d治疗28 d观察组(n=38）对照组(n=38）9.68±1.15 9.75±1.35 11.08±1.60 10.33±1.28 12.86±1.93*#11.54±1.73*

2.2 治疗前后2 组NIHSS 评分和中医证候积分比较治疗后2 组NIHSS 评分和中医证候积分均较同组治疗前明显下降（<0.05），且观察组NIHSS 评分和中医证候积分显著低于对照组（<0.05）。见表3 和表4。2.3 治疗前后2 组血清NSES 和100 b 蛋白水平比较治疗后2 组NSE 和S-100 b 蛋白水平均较同组治疗前明显下降（<0.05），且观察组NSE 和S-100 b 蛋白水平显著低于对照组（<0.05）。见表5 和表6。

表3 治疗前后2 组NIHSS 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗28 d 比较，#<0.05

组别治疗前治疗14 d治疗28 d观察组(n=38）对照组(n=38）22.35±3.26 21.56±3.19 17.06±3.32 18.98±3.68 14.33±3.81*#16.57±4.52*

表4 治疗前后2 组中医证候积分比较（±s，分）

表4 治疗前后2 组中医证候积分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗28 d 比较，#<0.05

组别治疗前治疗14 d治疗28 d观察组(n=38）对照组(n=38）25.68±2.79 25.62±2.83 18.18±2.47 17.96±2.55 13.28±2.13*#16.28±2.61*

表5 治疗前后2 组血清NSE 水平比较（±s，mg/L）

表5 治疗前后2 组血清NSE 水平比较（±s，mg/L）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗28 d 比较，#<0.05

组别治疗前治疗后14 d治疗后28 d观察组(n=38）对照组(n=38）3.36±0.10 3.33±0.11 6.56±0.16 7.06±0.21 1.56±0.13*#2.68±0.22*

表6 治疗前后2 组血清S-100b 蛋白水平比较（±s，mg/L）

表6 治疗前后2 组血清S-100b 蛋白水平比较（±s，mg/L）

注：与同组治疗前比较，*<0.05；与对照组治疗28 d 比较，#<0.05

组别治疗前治疗后14 d治疗后28 d观察组(n=38）对照组(n=38）1.56±0.10 1.53±0.11 2.73±0.10 2.85±0.13 0.21±0.08*#0.38±0.12*

3 讨论

大面积脑梗死有其复杂的病理生理机制，其中炎性反应是脑梗死损伤过程中最为重要的病理生理机制[13]。NSE 是一种烯醇化酶同工酶，具有一定特异性，主要存在于神经细胞中。另外在中枢神经系统中，S-100 b蛋白主要在星型胶质细胞中。正常情况下，两者外周血清含量很低，而当中枢神经系统发生病变引起神经细胞损伤时，两种蛋白大量从神经细胞中释放，穿过血脑屏障进入血液。因此，血清NSE 和S-100 b 蛋白可以特异性反应脑组织损伤程度[14-15]。

安宫牛黄丸素有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”之美誉，其主要由牛黄、郁金、麝香、黄连、黄芩、栀子、朱砂、珍珠、冰片、雄黄、金箔等组成，具有清热凉血、解毒镇惊、醒神开窍之功。现代药理学研究发现安宫牛黄丸通过降低大鼠的乳酸脱氢酶和丙二醛,显著升高超氧化物歧化酶活力和谷胱甘肽,进而改善氧化应激损伤[16]；同时又通过上调缺血后神经元内磷酸化蛋白激酶B 表达来抑制神经元凋亡[17]。其中黄芩中所含的汉黄芩素、枙子中所含的枙子昔均具有抗炎作用[18-19]。研究[20]发现安宫牛黄丸通过减轻炎症反应来改善动脉粥样硬化。冯跃明等[21]研究发现安宫牛黄丸可减轻脑水肿、改善意识状态、促使神经功能恢复的作用。

本研究发现观察组治疗后GCS 评分升高，NIHSS评分及中医证候积分降低，且治疗28 d 的GCS 评分、NIHSS 评分及中医证候积分与对照组同期比较，差异有统计学意义（<0.05），提示安宫牛黄丸能够改善大面积脑梗死患者意识状况，减少临床症状。观察组治疗第28 天时血清NSE及S-100b 水平均较对照组明显降低，提示其有减轻中枢神经细胞损伤可能。

综上所述，安宫牛黄丸能改善大面积脑梗死患者意识状况以及神经系统损害所导致临床症状，促进神经功能的恢复，改善大面积脑梗死患者的预后。该研究仍有待于多中心的临床观察进一步证实，且其远期预后尚需进一步研究。