远隔缺血后适应治疗对预防老年脑卒中后抑郁的临床研究

赵海霞，李林，谢海洋，邵祥忠，秦延昆

南通大学附属海安医院神经内科，江苏海安226600

缺血性脑卒中是因脑供血动脉狭窄、闭塞、供血不足导致的脑组织坏死，是一种较为常见的脑血管疾病，具有较高的发病率及死亡率[1]。该疾病的罹患群体多为中老年人群，近年来我国人口老龄化日益严重，导致该疾病的发病率也出现了明显的上升，脑卒中后抑郁是该疾病的一种常见并发症，患者出现抑郁症状后不仅影响治疗的依从性，还会对神经功能的恢复产生负面影响，严重的患者还会出现自杀倾向，因此在该疾病的治疗中积极预防脑卒中后抑郁对确保临床治疗效果、提高患者生活质量具有重要的临床意义[2-3]。目前临床预防脑卒中后抑郁时多给予药物治疗或心理干预，然而患者长期使用药物后存在一定毒副作用，影响患者用药依从性，不利于脑卒中后抑郁的预防。远隔缺血后适应是治疗脑卒中的新型方案，具有较好的脑保护作用，但国内鲜有学者观察其对患者负性情绪的影响[4]。本次研究采用前瞻性随机对照研究的方法，观察远隔缺血后适应治疗预防脑卒中后抑郁的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照研究的方法，选取南通大学附属海安医院2018年10月—2019年10月收治的老年缺血性脑卒中患者50 例，所有患者以随机数字表法分为观察组与对照组，每组25 例。其中观察组：男14 例，女11 例；年龄65～79 岁，平均（71.8±5.2）岁；发病时间3～8d，平均（5.16±2.12）d；身体质量指数（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.14±2.63）kg/m2；饮水试验分级：Ⅲ级5 例，Ⅳ级17 例，Ⅴ级3 例；对照组：男13 例，女12 例；年龄65～80 岁，平均（71.4±6.3）岁；发病时间2～9 d，平均（5.20±2.10）d；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.33±2.51）kg/m2；饮水试验分级：Ⅲ级6 例，Ⅳ级15 例，Ⅴ级4例。2 组基础资料对比差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。本次研究通过我院伦理委员会批准后开展（伦理批号2018-22 号）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）所有患者入院后均行CT 及MRI检查，并参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]确诊为缺血性脑卒中；（2）60 岁以上；（3）研究开展前为患者及家属详细讲解本次研究目的、方法，均自愿参与并签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。

1.2.2 排除标准（1）发病至入院时间超过30 d；（2）Rankin 修订量表评分＞4 分；（3）患有恶性肿瘤疾病；（4）患者参与研究期间因其它疾病行手术治疗者。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 （1）基础治疗：2 组患者入院后均接受基础治疗，即血压、血糖控制，脑细胞保护等对症治疗措施。（2）对照组：入院后接受常规治疗，即物理疗法、作业疗法、健康宣教、常规药物治疗等（非抗抑郁药物），如尼莫地平（丽珠集团丽珠制药厂，生产批号20020816）及胞磷胆碱钠（四川梓橦宫药业股份有限公司，生产批号20151218），其中尼莫地平用药方式为口服，40 mg/次，3 次/d，连续用药1 个月；胞磷胆碱钠用药方式为口服，0.2 g/次，3 次/d，连续用药1 个月。（3）观察组：在对照组基础上行远隔缺血后适应治疗，具体操作方式如下：患者端坐后袖套固定于双侧上臂（与测血压位置一致），加压至200 mmHg（1 mmHg 为0.133 kPa），加压5 min 后休息5 min，循环操作5 次，1 次/d；2 组患者连续治疗12个月。

1.4 观察指标与方法 （1）对比2 组治疗后脑卒中后抑郁率：2 组患者治疗1 个月后均通过焦虑抑郁自评量表（PHQ-9）[6]进行评估，评估患者脑卒中后抑郁症发生率，PHQ-9 共包含9 个项目，分值范围0～27分，得分0～4 分判定为无抑郁症状，得分>4 分判定为存在抑郁症状。（2）对比2 组治疗后不同时点汉密顿抑郁量表（HAMD）[7]、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）[8]、日常生活活动量表（ADL）[9]评分，分别在2 组患者治疗后1 个月、6 个月、12 个月进行评估，量表发放后由神经内科护士指导患者学会量表的正确填写方式，其中HAMA 包含17 个项目，每个项目以0～4 分评估，总分0～68 分，得分越高即患者抑郁程度越严重；NIHSS 包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等11 个项目，分数越高表明神经功能缺损越严重；ADL 包含大便、小便、进食、转移、用厕、活动等10 个方面，满分100 分，得分越高患者日常生活能力越强。（3）对比2 组治疗后不同时点生活质量量表（SF-36）[10]评分，分别在2 组患者治疗后1 个月、12 个月进行评估，SF-36 包含生理功能（10～30 分）、生理职能（4～8 分）、躯体疼痛（2～12 分）、总体健康（5～25 分）、情感职能（3～6 分）、精力（4～24 分）、社会功能（2～11 分）、精神健康（5～30 分）8 个面，得分越高即患者生活质量越好。

1.5 统计学分析 选用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验。以例数和百分率表示计数资料，采用2检验。多组间总体对比采用单因素方差分析，多组间两两对比采用SNK-q 检验。<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗后脑卒中后抑郁率对比观察组治疗1 个月、3 个月、6 个月脑卒中后抑郁率显著低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表1。

表1 2 组治疗后脑卒中后抑郁率对比[例（%）]

2.2 2 组治疗后不同时点HAMD、NIHSS、ADL 评分对比 组间对比，观察组治疗1 个月、6 个月、12 个月HAMD、NIHSS 评分显著低于对照组，ADL 评分显著高于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；组内对比，2 组治疗后HAMD、NIHSS 评分随时间的推移显著降低，ADL 评分随时间的推移显著增高，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗不同时点HAMD、NIHSS、ADL 评分对比（±s，分）

表2 2 组治疗不同时点HAMD、NIHSS、ADL 评分对比（±s，分）

注：与治疗同组1 个月比较，#<0.05；与治疗6 个月比较，*<0.05

组别HAMD 1 个月 6 个月 12 个月images/BZ_111_773_1716_796_1740.pngimages/BZ_111_899_1716_921_1740.pngNIHSS 1 个月 6 个月 12 个月images/BZ_111_1401_1716_1424_1740.pngimages/BZ_111_1526_1716_1549_1740.pngADL 1 个月 6 个月 12 个月images/BZ_111_2039_1716_2062_1740.pngimages/BZ_111_2158_1716_2180_1740.png观察组(n=25）对照组(n=25）images/BZ_111_230_2070_253_2093.png26.05±4.45 32.57±5.43 4.644 0.001 20.74±4.12#27.87±4.16#6.089 0.001 15.58±3.12#*20.75±3.20#*5.784 0.001 44.194 46.575<0.05<0.05 25.78±5.33 28.94±5.40 2.082 0.043 20.96±4.04#24.45±4.11#3.028 0.004 15.75±2.87#*19.47±3.01#*4.472 0.001 35.630 30.538<0.05<0.05 40.88±11.54 34.54±9.86 2.088 0.042 52.77±15.96#42.78±13.21#2.411 0.020 64.75±17.85#*54.46±15.78#*2.159 0.036 15.121 14.430<0.05<0.05

2.3 2 组治疗后不同时点SF-36 评分对比 组间对比，观察组治疗1 个月及12 个月生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精力、社会功能、精神健康评分显著高于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；组间对比，2 组治疗12 个月SF-36 各维度评分显著高于治疗 1 个月，差异有统计学意义（<0.05）。见表3。

表3 2 组治疗后不同时点SF-36 评分对比（±s，分）

表3 2 组治疗后不同时点SF-36 评分对比（±s，分）

注：与治疗同组1 个月比较，#<0.05

组别生理功能1 个月12 个月生理职能1 个月12 个月躯体疼痛1 个月12 个月总体健康1 个月12 个月观察组(n=25）对照组(n=25）images/BZ_111_230_2579_253_2603.png15.34±4.42 12.03±3.57 2.913 0.005 20.45±5.89#16.44±4.27#2.756 0.008 5.53±0.67 5.13±0.42 2.529 0.015 6.41±0.81#5.97±0.68#2.080 0.043 6.13±1.52 5.42±0.85 2.038 0.047 9.42±2.06#7.45±1.55#3.821 0.001 15.86±3.85 13.45±2.33 2.678 0.010 18.45±4.57#15.45±3.57#2.587 0.013续表3组别情感职能1 个月12 个月精力1 个月12 个月社会功能1 个月12 个月精神健康1 个月12 个月观察组(n=25）对照组(n=25）images/BZ_111_230_3042_253_3066.png4.51±0.67 4.11±0.51 2.375 0.022 5.04±0.82#4.58±0.72#2.108 0.040 11.54±2.35 9.11±1.54 4.324 0.001 15.78±3.87#13.54±2.78#2.350 0.023 6.81±2.54 4.52±1.38 3.961 0.002 8.48±3.21#6.54±2.84#2.263 0.028 15.71±3.22 13.54±2.45 2.682 0.010 18.45±4.89#15.75±3.15#2.321 0.025

3 讨论

脑卒中也被称为中风，可分为缺血性脑卒中与出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中发生率较高，在脑卒中患者人群中占比高达60%～80%[11]。脑卒中发病后具有较高的死亡率，部分患者经积极治疗后能够存活，但存活下来的大多数患者会出现神经功能缺损、日常生活能力低下等后遗症[12-13]。脑卒中后抑郁是该疾病的常见并发症，患者出现抑郁症状后会对疾病的治疗产生负面影响，因此在疾病治疗中需积极预防脑卒中后抑郁症的发生。

抑郁是一种负面情绪，可导致患者情绪低沉、语言动作减少，现阶段临床上对于抑郁症的具体发病机制尚不清晰，认为可能与神经递质5-羟色胺及去甲肾上腺素水平降低、心理因素、遗传因素等有关[14]。远隔缺血后适应是治疗脑卒中的一种新型方案，能够减轻脑缺血再灌注引起的损伤，还能产生神经保护物质，在国外的研究中已有学者证实远隔缺血后适应治疗能够激活细胞内信号传导通路[15]、降低血脑屏障的通透性[16]，指出其具有较好的脑保护作用。而本次研究中观察组治疗1 个月、3 个月、6 个月抑郁症状发生率显著低于对照组，可能是远隔缺血后适应治疗产生的神经保护物质对神经递质5-羟色胺产生影响，使大脑突触间隙神经递质5-羟色胺处于平衡状态，从而降低了脑卒中后抑郁症的发生率，远隔缺血后适应治疗对脑卒中患者予抑郁清晰的影响观察也是本次研究的创新之处。但目前国内鲜有关于远隔缺血后适应治疗预防脑卒中后抑郁的相关研究，对其具体的作用机制尚不完全清晰，对于远隔缺血后适应治疗预防抑郁症的具体机制仍需继续深入研究。

在对HAMD、NIHSS 与ADL 评分的观察中，2组治疗后HAMD、NIHSS、ADL 评分均得到明显改善，且观察组治疗后改善效果更好，提示远隔缺血后适应治疗脑卒中后抑郁能够缓解患者抑郁、减轻神经功能损伤与提高日常生活能力。应国民等[17]研究远隔缺血后适应治疗脑缺血的效果时指出，远隔缺血后适应治疗脑缺血能够对患者的神经功能产生保护作用，与本次研究中远隔缺血后适应治疗减轻神经功能损伤这一结论相一致。脑缺血再灌注会对血脑屏障产生破坏，造成脑梗死面积扩大、脑组织损伤加重[18]，而脑卒中患者经远隔缺血后适应治疗后能够减轻脑缺血再灌注引起的损伤，从而减轻患者神经功能损伤、提高日常生活能力。

在生活质量的观察中，2 组治疗后SF-36 各维度评分均有明显的提高，且观察组治疗1 个月及12 个月SF-36 各维度评分显著高于对照组，提示对脑卒中抑郁患者实施远隔缺血后适应治疗能够更好的提高患者生活质量。笔者认为这与远隔缺血后适应治疗脑卒中后抑郁缓解患者抑郁、减轻神经功能损伤、提高日常生活能力关系密切，王心颖等[19]在脑卒中患者的治疗中实施远隔缺血后适应治疗，证实远隔缺血后适应治疗对神经功能具有较好的保护作用，有利于提高患者生活质量，与本次研究结果存在相似之处。

综上，远隔缺血后适应治疗脑卒中能够预防脑卒中后抑郁的发生，且治疗脑卒中后抑郁患者时能够缓解患者抑郁、减轻神经功能损伤、提高日常生活能力及生活质量，具有较高的临床应用价值。另外本次研究仍存在样本量纳入较少的不足，可能会对本次研究结果的推广产生不良影响，为此在后续的研究中笔者仍期待扩大样本量继续深入研究远隔缺血后适应治疗对脑卒中后抑郁的预防效果。