溶栓前血糖、D-二聚体和纤维蛋白降解产物水平与老年急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓治疗疗效和预后的相关性分析

熊晶，朱维芳，梅蕊

1.武汉市第一医院静配中心，湖北武汉430030；2．武汉市精神卫生中心医务部，湖北武汉430030

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是临床上常见的脑血管病变，具有发病快、致死率高的特点，好发于中老年群体[1]。针对该病临床多采取溶栓治疗，其中阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 溶栓治疗方案较为常用，其效果已获得广泛认可，但其治疗具有时间依赖性，部分患者临床疗效欠佳，预后不良[2]。老年ACI 患者常伴血糖升高，近年来研究显示空腹血糖异常与复发性ACI 及其他心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）风险性增加相关[3]。同时，老年ACI患者亦常伴有凝血功能异常，近期研究报道血清中纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）与老年ACI 发展和预后有着密切的关系[4]。此研究旨在探讨老年ACI 患者行阿替普酶静脉溶栓治疗之前血糖、D-D、FDP 水平，分析其联合检测对这类患者疗效和预后的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2020年2月武汉市第一医院收治的87 例老年ACI 患者，将其设为观察组，其中男性56 例，女性31 例；年龄60～85 岁，平均(71.1±6.3) 岁；体重47～62kg，平均(48.70±7.59) kg；有吸烟史40 例；有饮酒史45 例；伴高血压59 例；伴糖尿病15 例；伴冠心病17 例；梗死体积15～25 cm3，平均梗死体积（20.62±2.71）cm3；发病时间7～50 h，平均(28.52±5.12) h。另选同期在我院体检健康者70例，将其设为对照组，其中男性48 例，女性22 例；年龄60～82 岁，平均(70.4±5.9) 岁；体重46～63 kg，平均(48.96±7.34) kg；有吸烟史32 例；有饮酒史37例。观察组和对照组在性别构成、年龄、体重、吸烟史、饮酒史和伴随疾病方面比较差异无统计学意义（>0.05）。本研究经医院的伦理委员会批准（批准号：GMC201805020）。

纳入标准：（1）ACI 的诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关标准，经头部CT或MRI 检查证实存在急性脑梗死[5]；（2）发病时间在72 h 内；（3）患者年龄>60 岁；（4）无凝血机制障碍或血液性疾病；（5）患者签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）存在有颅内出血及蛛网膜下腔出血；（2）伴有严重心脏、肝脏或肾脏功能不全；（3）入院前已实施与ACI有关的治疗；（4）患者病历和影像学资料不齐全；（5）合并内分泌疾病、颅内肿瘤、自身免疫性疾病或感染性疾病。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.2 治疗方法根据患者情况实施血压调节、血糖调节、血脂调节等治疗，然后予以患者阿替普酶静脉溶栓治疗，0.9 mg/kg 为用药量（最大剂量为90 mg），总剂量的10%在溶栓开始1 min 之内予以静脉注射，然后将剩余90%剂量静脉滴注1 h。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 空腹血糖、D-D 和FDP 水平受试对象在入院后、溶栓前，抽取空腹外周静脉血5 mL，进行高速离心分层，将血清分离，送至我院检验科，空腹血糖使用葡萄糖氧化酶法[6]进行检测，试剂盒购自广州裕立宝生物科技有限公司；D-D 使用免疫比浊法[7]进行检测，试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司；FDP使用酶联免疫吸附试验法[8]进行检测，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。

1.3.2 临床疗效判定治疗结束后的第2 天判定其临床疗效，临床疗效分为：显效：减分率≥45%且病残程度0 级；有效：18%≤减分率<45%且病残程度在1～3级；无效：减分率<18%。显效和有效的患者都归入有效组[9]。减分率= (治疗之前的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[10]-治疗之后的NIHSS 评分) /治疗之前的NIHSS 评分×100%。根据疗效把观察组分为有效亚组和无效亚组。

1.3.3 预后判定溶栓治疗3 个月后，应用改良Rankin量表（mRS）[11]对患者预后情况进行评价，mRS 评分在0～1 分记为预后良好，mRS 评分在2～6 分记为预后不良（包括死亡患者）[12]。根据预后把观察组分为预后良好亚组和预后不良亚组。

1.4 统计学分析 本文统计分析使用SPSS20.0 软件进行。年龄、空腹血糖、D-D 和FDP 等计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间用 检验进行比较；性别构成等计数资料用例数和百分率表示，组间用2检验进行比较；相关性分析用spearman 检验，预测价值分析用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组空腹血糖、D-D 和FDP 水平对比与对照组相比，观察组空腹血糖、D-D 和FDP 水平明显增高，差异具有统计学意义（<0.05）。见表1。

表1 对比观察组与对照组空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表1 对比观察组与对照组空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

组别D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）对照组(n=70）观察组(n=87）images/BZ_102_273_1538_296_1561.png0.42±0.33 3.71±1.26-23.379<0.001 2.05±1.19 7.60±3.08-15.436<0.001 4.68±0.62 8.26±1.32-22.411<0.001

2.2 不同疗效的老年 ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平对比与有效组进行比较，无效组空腹血糖、D-D 和FDP 水平高，差异具有统计学意义（<0.05）。见表2。

表2 不同疗效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表2 不同疗效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

组别D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）有效亚组(n=74）无效亚组(n=13）images/BZ_102_273_1953_296_1977.png2.88±0.69 4.25±2.15-2.277 0.023 5.01±2.56 8.79±4.32-3.062 0.002 7.03±0.86 9.47±1.77-4.870<0.001

2.3 对比不同预后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平与预后良好组进行比较，预后不良组空腹血糖、D-D 和FDP 水平明显增高，差异具有统计学意义（<0.05）。见表3。

表3 不同预后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表3 不同预后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

组别D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）预后良好亚组(n=52）预后不良亚组(n=35）images/BZ_102_273_2337_296_2361.png2.45±0.73 4.11±2.06-4.578<0.001 6.25±2.00 8.88±1.17-7.721<0.001 6.83±0.74 9.69±1.89-8.523<0.001

2.4 spearman 相关性分析 空腹血糖、D-D 和FDP 水平与老年ACI 患者疗效差均呈正相关（<0.05）；空腹血糖、D-D 和FDP 水平与老年ACI 患者预后差均呈正相关（<0.05）。见表4。

表4 空腹血糖、D-D 和FDP 与阿替普酶静脉溶栓治疗老年ACI 患者疗效和预后不良的相关性

2.5 ROC曲线分析通过绘制受试者工作特征曲线得出，空腹血糖、D-D 和FDP 联合评估老年ACI 患者预后差的ROC 曲线下面积（AUC）是0.929 [95%可信区间（95%CI）为0.875～0.983]，提示有较高的评估价值，灵敏度是84.6%，特异度是88.6%。见表5、图1。

图1 空腹血糖、D-D 和FDP 对老年ACI 患者预后评估价值的ROC 曲线

表5 空腹血糖、D-D 和FDP 对老年ACI 患者预后的评估价值

3 讨论

正常情况下，血糖的产生与血糖的利用维持在动态平衡状态，使血糖处于相对稳定的水平，确保体内各个组织、器官的需求，血糖水平过低或过高可引发机体的某些不良反应，导致疾病的发生[13]。有研究显示[14]，高血糖是脑梗死患者死亡的影响因素之一，与血糖正常的急性脑梗死患者相比，伴有血糖异常的患者静脉注射rt-PA 治疗的预后不良的风险增加，本次研究也得出了与上述研究类似的结论。在本次研究中，观察组空腹血糖水平较对照组明显更高，提示老年ACI 患者的血糖水平较高；预后不良组/无效组空腹血糖水平较预后良好组/有效组明显增高，提示高血糖水平与阿替普酶静脉溶栓治疗老年ACI疗效和预后差相关，后文的相关性检验亦证实了这一猜测。分析其原因可能为高血糖可通过促进纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）产生，减少血浆纤维蛋白溶解，从而减弱rt-PA 的纤维蛋白溶解活性，进而抑制静脉溶栓效果，影响患者的预后。

D-D 是一种特异性降解产物，源自纤溶酶溶解之后的交联纤维蛋白凝块，能够对纤维酶蛋白溶解功能有所反映，可作为血栓形成及血栓溶解的特异性标志物[15-16]。FDP 为纤维蛋白降解产物，当机体凝血出现时，凝血系统中的凝血酶大量作用于纤维蛋白，然后转变成为交联纤维蛋白，将纤溶系统激活，然后降解形成FDP 碎片[17-18]。既往报道显示[19]，血浆中D-D、FDP 水平与老年ACI 患者脑梗死严重程度正相关，提示2 项指标水平变化对临床判断老年ACI程度有一定帮助。本研究结果显示，观察组D-D、FDP 水平显著高于对照组，提示D-D、FDP 在老年ACI 患者中处于高水平状态，D-D、FDP 水平高低对判断老年ACI发生有一定临床价值。此外，高D-D、FDP 水平与阿替普酶静脉溶栓治疗老年ACI的疗效和预后差呈正相关。其原因可能是，当D-D、FDP 水平增加时，预示机体凝血功能处在异常状态，机体血液粘稠度出现升高，机体脑组织缺血或缺氧，从而引发急性脑梗死，并对急性脑梗死疗效和预后产生一定影响。本研究ROC 显示，空腹血糖、D-D 和FDP 联合评估老年ACI预后的AUC 是0.929，灵敏度是84.6%，特异度是88.6%，提示老年ACI 患者血糖、D-D、FDP 可作为联合评估预后优劣的重要方式之一，为老年ACI 的有效治疗干预提供较为准确的参考。

综上所述，血糖、D-D、FDP 水平在老年ACI 患者体内增高，溶栓前联合检测3 项指标水平对评估阿替普酶静脉溶栓治疗这类患者的疗效和预后有一定价值。由于本研究样本数较小，且并未将脑梗死进一步分型，因此具有一定的局限性，今后的研究中需要扩大样本量对本研究的结论进行验证和完善。