雷珠单抗联合EX-PRESS 青光眼引流器植入与雷珠单抗联合Ahmed 阀植入治疗新生血管性青光眼的效果研究

倪宝玲 赵平

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一种与眼部缺血相关的难治性青光眼,糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)、缺血性视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)和眼缺血综合征(ocular ischemic syndrome,OIS)是最常见的病因［1-3］,治疗方法主要包括激光治疗、药物治疗和手术治疗,目的是改善视网膜缺血,控制眼压,挽救视力。改善视网膜缺血主要的治疗方法是行全视网膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP),大量研究证实,PRP 可显著改善视网膜缺血缺氧,促进新生血管消退。新生血管性青光眼通常眼压超高,且药物难以控制,尤其是闭角期的新生血管性青光眼,大多数需要手术治疗控制眼压。常规手术方式由于术前较高的眼压及较多的新生血管,常常发生炎症反应重、前房积血等术后并发症,并导致术后效果不佳［4］。因研究已经证实,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在新生血管性青光眼的发生和发展中扮演了重要角色［5,6］,近年来主张以抗VEGF 为中心的联合治疗［7-10］。本文选取42 例(42 眼)新生血管性青光眼患者作为研究对象,探讨对比雷珠单抗联合EX-PRESS 青光眼引流器植入与雷珠单抗联合Ahmed 阀植入治疗新生血管性青光眼的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～12 月于沈阳市爱尔眼视光医院住院治疗的新生血管性青光眼患者42 例(42 眼)作为研究对象,其中男26 例,女16 例；原发病：糖尿病性视网膜病变32 例,缺血性视网膜中央静脉阻塞8 例,眼缺血综合征2 例。根据手术方式不同将患者分为A 组(16 例,16 眼)和B 组(26 例,26 眼)。

1.2 方法 术前3～5 d 给予所有患者玻璃体腔内注射雷珠单抗0.5 mg/0.05 ml,注射后常规抗炎、抗感染、控制眼压治疗,必要时行前房穿刺放液控制眼压,注射后3～5 d 行EX-PRESS 青光眼引流器植入或Ahmed 阀植入,术后常规抗炎、抗感染治疗,根据眼压、前房深度等调整治疗方案。在此基础上,A 组采用EX-PRESS青光眼引流器植入治疗,具体操作：于上方球结膜以穹窿为基底制作长约6 mm 的结膜瓣,电凝止血,制作大小约4 mm×5 mm、厚度约1/2 巩膜厚度的梯形巩膜瓣,使用含浓度为0.04%丝裂霉素注射液棉片放置于结膜下及巩膜瓣下,作用时间3 min 后冲洗干净,巩膜瓣下植入EX-PRESS 青光眼引流器,10-0 尼龙线缝合巩膜瓣及结膜瓣,术中见前房深度良好,EX-PRESS 青光眼引流器未接触角膜内皮及虹膜,滤过泡弥散隆起,指测眼压在正常范围内(Tn)。B 组采用Ahmed 阀植入治疗,具体操作：于颞上方角膜缘剪开球结膜,上直肌与外直肌之间,赤道部筋膜下放置浓度为0.04%丝裂霉素注射液棉片,作用时间6 min 后冲洗干净,Ahmed阀初始化处理后植入颞上方,位于上直肌与外直肌之间,前缘距离角膜缘8 mm 缝合固定,引流管行巩膜隧道植入前房约2 mm,异体巩膜覆盖引流管及引流阀盘体前缘,10-0 尼龙线缝合异体巩膜、筋膜及球结膜。术中见前房深度良好,引流管未接触角膜内皮及虹膜,滤过泡弥散隆起,指测眼压Tn。

1.3 观察指标及判定标准 随访1 年,比较两组手术前后(术前及术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月)眼压情况；比较两组手术成功率、术后并发症发生情况。手术后无需用药或仅用局部点眼药物眼压控制在6～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)定义为手术成功,用药眼压控制不良,需再次手术定义为手术失败。并发症包括脉络膜脱离、低眼压及前房积血。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后眼压情况 A 组术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月眼压均低于术前,差异有统计学意义(t=16.005、13.188、13.554、13.359、12.887、12.820,P＜0.05)。见表1。B 组术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月眼压均低于术前,差异有统计学意义(t=10.212、10.898、10.004、9.644、9.025、8.839,P＜0.05)。见表2。

表1 A 组手术前后眼压情况比较(,mm Hg)

表1 A 组手术前后眼压情况比较(,mm Hg)

注：与术前比较,aP＜0.05

表2 B 组手术前后眼压情况比较(,mm Hg)

表2 B 组手术前后眼压情况比较(,mm Hg)

注：与术前比较,aP＜0.05

2.2 两组手术成功率比较 两组患者虹膜新生血管已经完全消退或大部分消退,术后用药种类均较术前明显减少。A 组手术成功率为62.5%(10/16),B 组手术成功率为88.5%(23/26)；B 组手术成功率高于A 组,差异有统计学意义(χ2=3.965,P＜0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 A 组术后发生脉络膜脱离2 例,低眼压2 例,前房积血1 例,经保守治疗均好转,并发症发生率为31.3%；B 组术后发生脉络膜脱离2 例,低眼压10 例,前房积血5 例,经保守治疗均好转,并发症发生率为65.4%。A 组术后并发症发生率低于B 组,差异有统计学意义(χ2=4.627,P＜0.05)。

3 讨论

新生血管性青光眼是一种难治性青光眼,通常高眼压药物难以控制,传统青光眼手术效果差,成功率低,并发症多［11］。有研究证实,抗青光眼术前行抗VEGF 玻璃体腔注射可提高手术成功率,减少术后并发症［12-15］。本次研究采用雷珠单抗玻璃体腔注射,雷珠单抗是基因合成的人源化VEGF 单克隆抗体的Fab 片段,有研究表明玻璃体腔注射雷珠单抗联合Ahmed 阀植入治疗新生血管性青光眼安全、有效,能提高新生血管性青光眼的手术成功率［16-18］。本研究术前3～5 d 玻璃体腔内注射抗VEGF 药物(雷珠单抗)0.5 mg∶0.05 ml,术后新生血管绝大部分完全消退,减少了前房积血的发生,为手术创造了良好的条件。

EX-PRESS 青光眼引流器是一种新型引流器,与小梁切除术相比,由于不用切除虹膜组织,减少了出血的风险,因此减少了并发症,安全性更好［19］。临床研究结果显示,EX-PRESS 青光眼引流器可以用于难治性青光眼的治疗［20］。本次研究结果显示,雷珠单抗联合EX-PRESS 青光眼引流器植入与雷珠单抗联合Ahmed 阀植入相比,虽然手术成功率略低,但术后并发症较少,可以安全、有效的降低眼压。但由于研究例数较少,且两种手术方式例数相差较大,还需进一步研究来证实。

传统滤过手术在治疗新生血管性青光眼的过程中由于前房出血,新生血管长入,滤过泡瘢痕化等原因,成功率较低。Ahmed 阀的出现为新生血管性青光眼患者提供了新的选择。研究报道Ahmed 阀植入术治疗新生血管性青光眼术后1 年的手术总成功率为61.3%～73.1%［21,22］,国内外研究均推荐为治疗新生血管性青光眼的首选手术方式［23-25］。本次研究中Ahmed阀植入治疗的手术成功率为88.5%,与以往研究结果类似,联合雷珠单抗玻璃体腔注射提高了手术成功率,但仍有无法避免的手术并发症,需要通过进一步的改善技术,减少或避免并发症发生。

综上所述,雷珠单抗联合EX-PRESS 青光眼引流器植入与雷珠单抗联合Ahmed 阀植入均可治疗新生血管性青光眼,降低眼压,雷珠单抗联合EX-PRESS 青光眼引流器植入安全性优于雷珠单抗联合Ahmed 阀植入,但手术成功率低于雷珠单抗联合Ahmed 阀植入。但本研究样本量较少,且为回顾性研究,两组患者术前情况相差较大,若想得到更进一步的准确结论,还需更多的前瞻性随机对照研究。