淋巴结结核脓液病原学诊断特点

王心静，王 涛，何 柯，薛娟敏，王 艳，曹 彦

结核病的主要发病部位是肺脏，其他部位的结核病统称为肺外结核。淋巴结结核是肺外结核最常见的类型，占所有结核病的4.0%～5.1%，占肺外结核的20.3%～50.0%[1]，以浅表淋巴结结核为主。浅表淋巴结结核通常表现为颈部多个淋巴结肿大而无全身症状[2]。根据局部表现不同，淋巴结结核可分为4型：结节型、浸润型、脓肿型和窦道型。淋巴结结核发病初期，仅为淋巴结无痛性增大，质地较硬，活动好，无粘连，随着疾病的进展出现淋巴结周围炎，多个淋巴结相互粘连；随着淋巴结的增大，逐步软化，形成寒性脓肿，这时表皮有波动感；脓肿可自行溃破，形成窦道[3-4]。由于淋巴结结核无明显症状，容易被忽视，部分患者初诊时即表现为浸润型和脓肿型，或者虽然没有触及波动感，但已有小脓肿形成[5]。这种状态下，须要与坏死性淋巴结炎，真菌、寄生虫等特殊感染，肿瘤转移，淋巴瘤等淋巴结肿大性疾病鉴别。目前诊断淋巴结肿大的首选方法是细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytology,FNAC），而对医疗条件差的基层单位，经超声引导或无引导抽吸脓液送病原学检查可能是最简单而又具有金标准意义的诊断手段，本文将分析浅表淋巴结结核脓液的病原学检验特点，以提供更多的诊断经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集解放军总医院第八医学中心结核临床实验室2016年1月—2017年12月所有淋巴结结核脓液标本相对应的病例资料。纳入标准：首诊时在超声引导下或无超声引导下用注射器穿刺抽脓的初诊淋巴结结核病例。排除标准：①复治淋巴结结核病例；②非同时送检至少2种病原学检验的病例。淋巴结结核诊断标准：①脓液结核分枝杆菌检查阳性；②穿刺或手术病理符合结核的典型病理表现；③可疑淋巴结结核经诊断性治疗后有效的病例，有效是指抗结核治疗后肿大的淋巴结缩小或者全身中毒症状缓解[2]。

1.2 方法 回顾性收集和分析病例的相关临床资料，包括性别、年龄、病原学检验结果、病理学结果、肺部影像学结果等。本研究为回顾性分析，研究对象匿名，故未获取知情同意书。结核病病原学检查方法包括抗酸染色涂片、分枝杆菌快速培养和结核分枝杆菌核酸检测（nucleic acid amplification tests,NAAT）。抗酸染色涂片采用萋-尼氏染色方法[6]，分枝杆菌快速培养采用BACTEC MGIT 960进行，结核分枝杆菌NAAT采用北京博奥生物技术有限公司生产的分枝杆菌核酸检测试剂盒（双重实时荧光PCR技术），根据试剂盒说明书完成检测。

1.3 统计学处理 采用CHISS 2004统计软件对数据进行分析。计量资料服从近似正态分布，用±s表示；计数资料用例和百分率表示，2种方法阳性率的比较采用校正配对设计McNemar检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 51例淋巴结结核病例中，女31例，男20例；年龄为18～78岁，平均为（33.0±13.7）岁，20～30岁者占54.8%。肺部CT无异常表现的为32例。其中15例病例抽脓前用活检针行细针穿刺病理学检查，报告有坏死和少量上皮细胞5例，肉芽肿性炎4例，肉芽肿性炎伴坏死6例，其中呈现典型干酪样坏死的3例。

2.2 不同诊断方法阳性率比较 将51例病例的脓液标本同步进行结核分枝杆菌抗酸染色涂片和NAAT。其中45例NAAT阳性，阳性率88.2%；10例抗酸染色涂片阳性，阳性率为19.6%。NAAT阳性率显著高于抗酸染色涂片（P＜0.05），见表1。

表1 NAAT与抗酸染色涂片结果比较（例）Table 1 Comparison of results of NAAT and acid fast staining smear(cases)

此外，仅23例做了分枝杆菌快速培养，其中7例阳性，阳性率30.4%，21例 NAAT阳性，阳性率91.3%，NAAT阳性率显著高于分枝杆菌快速培养（P＜0.05），见表2。15例行细针穿刺病理学检查的病例中，NAAT均为阳性。

表2 NAAT与分枝杆菌快速培养结果比较（例）Table 2 Comparison of results of NAAT and Mycobacterium rapid culture(cases)

3 讨 论

淋巴结结核是肺外结核最常见的类型，可以发生于全身淋巴结，以浅表淋巴结为主，颈部最常见[7]。淋巴结结核通常表现为局部多个淋巴结肿大，而无全身症状及体征，血液检查亦无特殊性，CT、超声等影像学检查虽然提示有诊断意义，但缺乏特征性表现，无法明确诊断[8-9]。目前，针对淋巴结肿大的诊断，细针穿刺病理学检查已经取代了淋巴结活检，成为首选方法。典型的结核病理学改变是中心干酪样坏死，周围环绕朗格汉斯细胞、上皮样细胞和淋巴细胞的慢性肉芽肿，但具有典型病理学特征的病例大约仅占30%[10]。本研究中，15例行细针穿刺病理学检查，6例呈现肉芽肿性炎伴坏死，仅3例是典型的干酪样坏死。对于没有典型病理学特征的病例，微生物学检查可以发挥重要的补充作用[11]。

目前，针对结核分枝杆菌的病原学检查方法有抗酸染色涂片、分枝杆菌快速培养和应用分子生物学方法的NAAT。抗酸染色涂片的灵敏度为5000～10 000条/ml，分枝杆菌快速培养灵敏度约为100条/ml，而NAAT灵敏度约为10条/ml，所以NAAT是灵敏度最高的病原学检查方法[6]。但是，由于包裹结核分支杆菌的痰液或脓液等标本处理、靶标设计和方法学等问题影响了其高灵敏度的实现，以上问题逐渐解决后，其灵敏度和诊断准确率才显著高于分枝杆菌快速培养的方法，被WHO推荐使用[11]。

不同研究中，对通过FNAC获取的淋巴结核标本行NAAT诊断的灵敏度存在差异，Chandrappa等[12]的研究结果为93.42%，Tadesse等[13]的研究结果为87.8%，Dai等[7]的研究结果为75.6%。样本处理方法、使用的试剂及病例选取标准等都可能是结果存在差异的原因，但造成灵敏度差异的重要原因之一可能是标本性状的不同。

研究发现对具备典型细胞学特征的标本，结核分枝杆菌NAAT阳性率显著增高[7]，脓液标本的检测灵敏度显著高于实性组织标本[14]。Gupta等[15]研究发现，对于病理学检查见坏死表现的标本，分枝杆菌快速培养的灵敏度为62.0%，PCR检测的灵敏度为83.0%；对于病理学检查未见坏死表现的标本，PCR检测和分枝杆菌快速培养的灵敏度均为70.6%。这些结果提示坏死组织中细菌活度下降。

淋巴结结核的局部表现可分为4型，结节型、浸润型、脓肿型和窦道型。4种类型在病程上有一定的顺序性，但临床上以脓肿型常见，抽吸脓液送检病原学检查最为简单快捷。本研究中，51例同时行结核分枝杆菌抗酸染色涂片和NAAT，45例NAAT阳性，阳性率为88.2%，10例抗酸染色涂片阳性，阳性率为19.6%；23例同时行结核分枝杆菌NAAT和分枝杆菌快速培养，其中7例分枝杆菌快速培养阳性，阳性率为30.4%，21例NAAT阳性，阳性率为91.3%。本研究NAAT阳性率最高，抗酸染色涂片和分枝杆菌快速培养阳性率低，一方面与菌量和细菌活度有关，另一方面，后两种方法完全由人工操作，可能与操作方法有关。本研究中有6例NAAT阴性，可能与标本中存在抑制成分或之前因肺结核用药有关。本研究中同步行细针穿刺病理学检查的15例中呈现典型病理学改变的只有3例，但NAAT全部为阳性，进一步证实对于可以抽吸出脓液的淋巴结肿大病例，微生物学检查可以发挥重要的作用，对于淋巴结结核的鉴别诊断，脓液NAAT可以作为首选方法。

本研究存在以下不足。首先，纳入的病例数量有限，对不同检测方法比较统计时须要校正；其次，只比较了3种病原学诊断方法的阳性率，未行不同诊断方法特异度的比较；再者，只纳入了明确诊断为淋巴结结核且可以采集到局部脓液的病例。本研究的目的是分析淋巴结结核脓液的病原学诊断方法的特点，虽然例数有限，但3种方法的阳性率差异非常显著；同时3种病原学检查方法对痰液标本的特异度均＞97%[16-17]，脓液与痰液比较，干扰因素更少；淋巴结结核虽然有结节型等表现，但脓肿型临床常见，而且部分结节型的超声检查可见液性暗区，故对该类病例的分析有临床诊断意义。本研究是回顾性分析，部分记录缺失，无法进行脓液病原学结果与病程的相关性等分析，后期有必要做进一步研究。