血清sPD-L1联合Balthazar CT分级对急性胰腺炎患者后期胰周坏死感染的预测能效

张 怡， 谭 辉， 刘 宁， 董 浩， 伏晓琳， 刘 博， 李 康

(陕西省咸阳市中心医院重症医学科, 陕西 咸阳 712000)

急性胰腺炎(AP)是指多种病因激活胰酶，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎症反应，为消化系统常见危重疾病，临床中大多AP患者病程呈自限性，20～30%临床经过凶险，可发展为重症AP，影响患者预后[1]。研究表明，后期胰周坏死感染是AP患者发展为重症AP及死亡的主要影响因素，而免疫抑制与机体继发感染相关并发症密切相关[2]。急性生理和慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)是临床常用AP患者病情进展和预后评分，但操作复杂、计算繁琐[3]。螺旋CT可定量分析胰腺和周围坏死组织，Balthazar CT分级是常用评价系统，但受主观因素所影响，临床使用有一定局限性[4]。可溶性程序性死亡受体配体1(sPD-L1)为程序性死亡受体配体1(PD-L1)外周血可溶性形式，研究表明PD-L1可结合程序性死亡受体1(PD-1)抑制T细胞增殖活化，发挥免疫抑制作用[5]。本研究就通过分析AP患者血清sPD-L1水平和Balthazar CT分级变化，探讨其与AP患者后期胰周坏死感染的关系及预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2018年1月至2020年2月收治的202例AP患者，其中男134例，女68例；年龄42～74岁，平均(55.24±7.35)岁；BMI 19～26kg/m2，中位24(22,25)kg/m2；病因：54例胆源性、50例血脂性、53例酒精性、35例其他；合并症：40例高血压，24例糖尿病。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》[6]诊断标准；②患者及家属均知情研究；③临床资料完整者；④年龄≥18岁；⑤发病至入院时间<48h；排除标准：①继发性AP；②近期使用免疫抑制剂和激素者；③妊娠及哺乳期妇女；④恶性肿瘤者；⑤血液系统疾病者；⑥心肝肾等器官损害者。本研究经伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1一般资料收集:收集患者一般资料，包括性别、年龄、BMI、病因、合并症、APACHEⅡ评分[3](包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3个部分，总分0～71分，得分越高病情越严重)。

1.2.2生化指标测定:采集患者入院后24h内静脉血液，3000r/min离心10min(半径10cm)，酶联吸附法测定血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、淀粉酶(AMS)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、sPD-L1水平，试剂盒由上海梵态生物科技有限公司提供。迈瑞BC-20全自动血液细胞分析仪测定白细胞计数(WBC)和淋巴细胞百分比(LYMPH)，计算绝对淋巴细胞计数(ALC)=WBC×LYMPH/100。

1.2.3腹部CT检查:患者入院24h内完成腹部CT检查，选择飞利浦Brilliance 64排多层螺旋CT机，扫描参数：电流：100mA；电压：120kV；螺距：1.484∶1；层距：5mm；重建厚度：5mm；范围：自膈肌顶上2cm至髂前上棘。先常规平扫，再静脉80～100mL注射非离子型造影剂(安盛药业有限公司；速率：2.5～3.5mL/s)行增强扫描，门脉期、动脉期延迟60～70s、30～35s。将扫描图像传至CT医学影像工作站，由两位放射科医师分别阅片，以一致意见为最终结果。通过Balthazar CT分级[4]评估胰腺坏死程度，根据胰腺形态、炎症、渗出、积液、坏死情况评估，分为A～E级，对应0～4分，评分越高胰腺坏死程度越高。

1.2.4胰周坏死感染定义:所有患者入院后均根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》[6]接受治疗，根据14d后是否出现胰周坏死感染(CT发现胰腺周组织有腔外气体可认为胰周坏死感染)[7]定义为后期胰周坏死感染，分为胰周坏死感染组(n=53)和无胰周坏死感染组(n=149)。

2 结 果

2.1AP患者后期胰周坏死感染影响因素的单因素分析:单因素分析显示，CRP、PCT、ALC、APACHEⅡ评分、sPD-L1、Balthazar CT分级为AP患者后期胰周坏死感染影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 AP患者后期胰周坏死感染影响因素的单因素分析

2.2AP患者后期胰周坏死感染影响因素的多因素Logistics回归分析:以CRP、PCT、ALC、APACHEⅡ评分、sPD-L1、Balthazar CT分级为自变量，是否后期胰周坏死感染为因变量(是=1，否=0)，多因素Logistics回归分析显示，APACHEⅡ评分、sPD-L1、Balthazar CT分级为AP患者后期胰周坏死感染独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 AP患者后期胰周坏死感染影响因素的多因素Logistics回归分析

2.3血清sPD-L1和Balthazar CT分级对AP患者后期胰周坏死感染的预测价值:ROC曲线显示，sPD-L1+Balthazar CT分级预测AP患者后期胰周坏死感染的AUC明显大于sPD-L1、Balthazar CT(Z=2.676、4.070，P=0.008、0.000)。表3、图1。

表3 血清sPD-L1和Balthazar CT分级对AP患者后期胰周坏死感染的预测价值(%)

图1 血清sPD-L1和Balthazar CT分级预测AP患者后期胰周坏死感染的ROC曲线

3 讨 论

AP是临床常见急腹症，其病程包括2个死亡高峰，第1个高峰出现于急性反应期，主要特征为全身炎症反应综合征，由胰酶大量释放引起炎症介质、细胞因子过度分泌和胰腺组织无菌性坏死导致，第2个死亡高峰出现于全身感染期，主要特征为胰周坏死感染，由无菌性胰腺坏死继细菌感染导致[8]。近年来随着监护手段和治疗方法发展，全身炎症反应综合征引起的病死率显著降低，胰周坏死感染成为了AP患者死亡主要原因。Büchler等[9]研究显示，AP患者因全身炎症反应综合与胰周坏死感染的死亡率分别为1.8%、24%，因此有必要早期预测胰周坏死感染，指导临床治疗，对降低患者死亡率和改善预后意义重大。

APACHEⅡ评分是临床广泛使用的危重病情评估系统，能客观评估AP患者病情变化，但该评分涉及较多指标，计算复杂，难以快速评估病情。本研究结果显示，APACHEⅡ评分为AP患者后期胰周坏死感染独立危险因素(P<0.05)，符合既往研究报道。近年来CT系统分级在AP患者病情评估中的作用备受关注，Balthazar CT分级由Balthazar[10]于1990年提出，是根据胰腺形态、炎症等综合情况定量分级胰腺实质、周围组织病变情况，对判断AP局部并发症具有较高灵敏度，且随着影像学技术的发展，CT检查在临床应用更加广泛。研究显示，CT检查显示胰腺脂肪层模糊不清，周围渗出增加，胰腺炎潴留，并出现气泡征或片状坏死时胰周坏死感染几率显著提升，提示CT检查可直观反映胰腺实质及胰腺周围局部坏死渗出情况[11]。本研究结果显示，胰周坏死感染组Balthazar CT分级明显高于无胰周坏死感染组，为后期胰周坏死感染独立危险因素(P<0.05)，提示Balthazar CT分级可能作为AP患者后期胰周坏死感染预测指标，进一步结果也支持了该结果，但Balthazar CT分级预测AP患者后期胰周坏死感染的AUC仅0.744，提示单独通过Balthazar CT分级预测价值不高，其原因可能是CT扫描并不能识别还处于发展中的病变组织，且单独使用Balthazar CT分级仅能从胰腺状况预测后期胰周坏死感染，没有兼顾其他情况，可能影响其诊断效能，因此还需联合其他指标。

伴胰周坏死感染的AP患者常会陷入反复腹腔感染，降低营养治疗有效性，并可引起多器官功能不全，降低预后，研究认为，AP患者瀑布式炎症反应引起的长期免疫抑制状态是导致腹腔感染迁延不愈的主要原因[8]。机体抗感染的免疫功能主要由细胞免疫介导，发挥免疫效应的细胞包括巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞等，初始T淋巴细胞活化需2个不同细胞外信号共同刺激激活，其一来自抗原，主要为抗原提呈细胞表面受体和复合物的结合，其二来自共刺激分子，主要包括细胞因子、肿瘤坏死因子、B7家族，其中B7可从抗原提呈细胞单向传递信号达T淋巴细胞共刺激分子，因此B7家族在T淋巴细胞活化中扮演重要角色[12]。PD-L1为B7家族一员，受体为表达于T淋巴细胞上的PD-1，目前研究证实，PD-L1的IgV样结构域可结合PD-1胞外区通过多个途径促进T淋巴细胞凋亡、抑制T淋巴细胞活化、增殖等方式发挥免疫抑制作用[13]。一项前瞻性研究显示[14]，血清sPD-L1水平变化与脓毒症患者继发感染密切相关。目前有关血清sPD-L1水平变化与AP患者后期胰周坏死感染的关系鲜有报道，本研究结果显示，胰周坏死感染组血清sPD-L1水平明显高于无胰周坏死感染组，为后期胰周坏死感染独立危险因素(P<0.05)，与Stortz等[14]研究结果相似，既往研究也证实AP患者T淋巴细胞数量和功能明显异常[15]，说明PD-L1参与了后期胰周坏死感染。结果显示，sPD-L1预测AP患者后期胰周坏死感染的AUC为0.818，说明sPD-L1可作为预测指标，但敏感度低于Balthazar CT分级预测，而sPD-L1+Balthazar CT分级预测的AUC明显提升，敏感度、特异度、准确度更高，说明联合检测血清sPD-L1水平和Balthazar CT分级能提升预测价值。

综上所述，血清sPD-L1水平和Balthazar CT分级提升为AP患者后期胰周坏死感染独立危险因素，sPD-L1联合Balthazar CT分级可提升AP患者后期胰周坏死感染预测价值。但本研究没有动态监测sPD-L1和Balthazar CT分级变化，还需多中心大样本研究证实。