氢吗啡酮静脉自控镇痛降低剖宫产术后疼痛及相关焦虑抑郁的发生

刘琼，熊娟，江辉，吴莹莹

剖宫产是妇产科最常见的手术[1]。剖宫产术后疼痛影响产妇的身体和精神状况[2]，部分患者会从急性疼痛转为持续性慢性疼痛，剖宫产术后慢性疼痛发生率高达18%[3]。剖宫产术后镇痛有多种方案，理想方案在满足产妇镇痛和术后快速康复需求的前提下，应尽量减少药物用量，保证安全哺乳[4]。

舒芬太尼是高选择性μ受体阿片激动剂，镇痛效果确切，血流动力学稳定且副作用较少，目前被广泛用于术后镇痛，但其对δ阿片受体亲和力较低。氢吗啡酮是一种半合成的对μ受体具有高度亲和力的新型阿片类受体激动剂，与吗啡相比具有起效快、镇痛效果强、代谢产物无活性、副作用少等优点[5]。与舒芬太尼相比，氢吗啡酮可显著改善下腹部手术患者的术后情绪[6]。本研究拟以舒芬太尼为阳性对照，观察氢吗啡酮对剖宫产初产妇术后疼痛、焦虑抑郁情绪的作用，为剖宫产的术后镇痛方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月在我院行择期剖宫产术的产妇339例。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；②孕37～40周，单胎初产；③自愿接受静脉内自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。排除标准：①哮喘病史；②存在精神和神经疾病；③合并高血压、糖尿病、心功能不全、肝肾疾病；④妊娠期内服用过阿片类镇痛药和镇静药。

本研究经本院伦理委员会批准。所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 本研究采取前瞻性、随机单盲设计。使用随机数表法将患者随机分为舒芬太尼组和氢吗啡酮组，2组分别于术后给予舒芬太尼或氢吗啡酮行PCIA（设备购自中国珠海福尼亚医疗设备有限公司）。氢吗啡酮组给予氢吗啡酮0.1 mg/mL+曲马多4 mg/mL+生理盐水，舒芬太尼组给予舒芬太尼1.3μg/mL+曲马多4 mg/mL+生理盐水；总量均为100 mL，以2 mL/h连续输注，锁时10 min，静脉泵使用总时长为48 h。

1.2.2 观察指标 ①术后疼痛评估：采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估产妇术后6 h、12 h、24 h、48 h及96 h静息痛、活动痛和宫缩痛（0分为无痛，10分为剧痛）。记录48 h内PCIA按压次数，消耗情况及额外使用镇痛药的情况。手术后3个月电话访问患者是否存在慢性疼痛及疼痛评分。②术后焦虑和抑郁评估：术前及术后1周使用医院焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）进行评估，其量表中焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）症状分别为7项，共14项，每项0～3分，得分≥8分表示可能存在焦虑或抑郁。③术后镇静评估：采用Ramsay量表评估产妇术后24 h镇静评分（1分=患者烦躁不安，2分=患者清醒合作，3分=患者嗜睡且能听从指令，4分=浅睡眠，患者对刺激反应灵敏；5分=患者对刺激反应迟钝；6分=患者对呼唤无反应）。④记录2组出现的阿片类药物相关不良反应；记录术后6 h和12 h的血流动力学及血氧饱和度。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0软件处理数据。Kolmogorov-Smirnov进行正态分布检验，符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇基线数据和新生儿资料比较

本研究共纳入产妇339例，其中4例（氢吗啡酮组1例，舒芬太尼组3例）因无法联系，未完成随访，数据剔除。最终舒芬太尼组和氢吗啡酮组分别为167例和168例，2组产妇术前基线资料评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2组新生儿Apgar评分分别为（9.4±1.1）分和（9.2±1.4）分，差异无统计学意义（t=1.453，P＞0.05）。

表1 2组产妇基线数据比较（±s）

表1 2组产妇基线数据比较（±s）

组别舒芬太尼组氢吗啡酮组t值P值例数167 168年龄/岁32.5±4.8 33.0±5.1 0.924 0.356体重/kg 70.8±9.6 70.5±9.2 0.292 0.770身高/cm 159.5±4.6 160.2±4.9 1.348 0.179孕周/周38.7±4.2 38.2±4.1 1.103 0.271手术时间/min 69.2±8.9 70.3±9.8 1.075 0.283术前HADS-A 3.2±1.1 3.3±1.2 0.795 0.427术前HADS-D 3.1±1.2 3.0±1.1 0.795 0.427

2.2 2组产妇术后急性疼痛比较

2组产妇术后96 h内各时间点静息痛差异无统计学意义（P＞0.05）。与舒芬太尼组相比，氢吗啡酮组产妇术后6 h和12 h活动痛评分显著降低（P=0.001和P=0.033），氢吗啡酮组产妇术后48 h内各时间点宫缩痛评分显著低于舒芬太尼组（P＜0.05），其余时间点无统计学差异，见图1。

图1 2组产妇术后急性疼痛NRS评分比较

2组产妇术后PCIA按压次数、消耗量和额外使用镇痛药需求差异无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 2组产妇术后急性疼痛比较（±s或例）

表2 2组产妇术后急性疼痛比较（±s或例）

组别舒芬太尼组氢吗啡酮组χ2/t值P值例数167 168 PCIA按压/次6.9±5.8 7.7±3.8 1.494 0.136 PCIA消耗/mL 58.4±18.4 55.0±13.8 1.914 0.057使用镇痛药物是18 12 1.358 0.244否149 156

2.3 2组产妇术后焦虑和抑郁评分比较

术后HADS评分显示，氢吗啡酮组产妇的焦虑和抑郁评分均显著低于舒芬太尼组患者（均P＜0.05），见表3。

表3 2组产妇术后HADS评分比较（分,±s）

表3 2组产妇术后HADS评分比较（分,±s）

组别舒芬太尼组氢吗啡酮组t值P值例数167 168 HADS-A 7.8±3.4 6.6±3.3 3.278 0.001 HADS-D 6.4±2.0 5.8±2.3 2.547 0.011

2.4 2组产妇慢性疼痛发生率的比较

术后3个月随访结果显示，氢吗啡酮组慢性疼痛发生率5.36%（9/168），显著低于舒芬太尼组的11.38%（19/167），差异有统计学意义（χ2=3.963，P=0.047）。

2.5 阿片类药物相关不良反应

氢吗啡酮组中出现心率缓慢（HR＜60次/min）3例，恶心1例，呕吐1例；舒芬太尼组中出现心率缓慢5例，呕吐1例；差异无统计学意义（P＞0.05）。2组产妇术后6h、12 h的血流动力学及术后24 h的Ramsay评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4-6。

表4 2组产妇术后6 h血流动力学比较（±s）

表4 2组产妇术后6 h血流动力学比较（±s）

注：HR-心率；SBP-收缩压；DBP-舒张压；SpO2-血氧饱和度

组别舒芬太尼组氢吗啡酮组t值P值例数167 168 HR/(次/min)77.5±12.1 78.4±13.7 0.623 0.534 SBP/(mmHg)119.8±16.5 116.9±15.7 1.648 0.100 DBP/(mmHg)70.5±9.54 69.1±11.3 1.225 0.222 SpO2/%97.2±9.8 97.8±10.4 0.544 0.587

3 讨论

作为剖宫产术后疼痛发生率约50%[7]，安全有效的术后疼痛管理不仅有利于产妇身体功能的恢复，而且有助于缓解焦虑、抑郁等心理问题[8]。硬膜外自控镇痛虽然镇痛效果较好，但是存在硬膜外感染，血肿及导管移位和拔除困难等风险[9]。因此本研究选用PCIA对剖宫产术后产妇进行镇痛管理。

含阿片类镇痛药的PCIA是我国剖宫产术后最常用的镇痛方法之一[10]。氢吗啡酮是吗啡衍生物，通过刺激中枢神经系统μ受体缓解急性疼痛，镇痛效果是吗啡的5～7倍[11,12]。本研究结果显示，氢吗啡酮组术后6 h和12 h活动痛和宫缩痛显著低于舒芬太尼组。提示氢吗啡酮在术后12 h内镇痛效果可能强于舒芬太尼，这与Yan等[12]研究结果相似，氢吗啡酮组患者胸外科术后6 h疼痛评分显著低于舒芬太尼组。既往研究显示氢吗啡酮治疗内脏痛效果显著[11-13]。本研究也发现氢吗啡酮组产妇48 h内宫缩痛显著低于舒芬太尼组。与舒芬太尼相比，氢吗啡酮在稳定产妇血流动力学的同时，还可缓解炎症反应、降低炎性因子水平，有利于减轻机体的紧张状态，降低对疼痛的敏感度。

表5 2组产妇术后12 h血流动力学比较（±s）

表5 2组产妇术后12 h血流动力学比较（±s）

注：HR-心率；SBP-收缩压；DBP-舒张压；SpO2-血氧饱和度

组别舒芬太尼组氢吗啡酮组t值P值例数167 168 HR/(次/min)80.2±3.1 79.6±4.7 1.378 0.169 SBP/(mmHg)118.1±12.4 120.3±9.2 1.845 0.066 DBP/(mmHg)70.1±7.5 69.3±2.5 1.311 0.191 SpO2/%97.1±9.8 99.0±9.4 1.811 0.071

表6 2组产妇术后24 h的Ramsay评分比较（例）

产后抑郁和焦虑在世界范围内发生率普遍较高，可影响10%～20%产妇[14]，剖宫产术后产妇更容易出现焦虑和抑郁等心理问题[15]。心理状态影响患者临床结果[16,17]。理想的阿片类药物不仅能缓解患者疼痛，而且对患者心理产生最小副作用。研究显示与吗啡相比，氢吗啡酮PCIA可显著改善患者情绪[18]；与舒芬太尼相比，使用氢吗啡酮PCIA的结直肠术后患者愤怒得分显著降低[18]。本研究证实剖宫产术后使用氢吗啡酮PCIA产妇的焦虑和抑郁得分显著低于使用舒芬太尼组产妇。研究证实μ、δ和kappa类阿片受体对患者焦虑和抑郁具有不同的调控作用，δ受体激动剂的抗抑郁、焦虑的效果较好，舒芬太尼对δ阿片受体亲和力较低可能是舒芬太尼组患者焦虑，抑郁评分较高的原因[19]。

一项Meta分析显示，氢吗啡酮治疗慢性疼痛有效，且效果优于芬太尼[20]。本研究同样显示氢吗啡酮可能降低剖宫产术后产妇慢性疼痛发生率，但目前氢吗啡酮预防慢性疼痛证据有限且机制尚不清楚。本研究还证实氢吗啡酮和舒芬太尼PCIA组的血流动力学无显著差异，不良反应较少。

综上所述，氢吗啡酮可显著缓解剖宫产术后产妇急性和慢性疼痛，尤其可缓解内脏痛，此外也可改善产妇焦虑、抑郁状况，效果优于舒芬太尼。在稳定血流动力学及不良反应方面，与舒芬太尼相当，故其可以在剖宫产术后作为静脉自控镇痛推荐方案之一。但本研究仍存在不足之处，未矫正经济状况、家庭及社会支持等混杂因素对孕妇情绪的影响，因此还有待广大学者进一步深入探讨，完善研究结论。