缺血性脑卒中取栓后出血转化及长期预后的影响因子分析

胡玥，林长纯，梁怀彬，刘建仁

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是我国成年人残疾的首要原因，其发病率呈逐年上升趋势[1-3]。AIS急性期一线治疗为血管再通，主要包括静脉溶栓和机械取栓，机械取栓较静脉溶栓具有时间窗广、再通率高的优点，可更好改善脑组织血流灌注[4,5]。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是指脑卒中后首次影像学检查未发现出血，再次影像学检查发现颅内出血的现象，是取栓术后并发症之一。其发生的原因包括术中血管壁损伤、再灌注治疗、抗栓治疗等[6]，同时也和患者血压、梗死严重程度等相关[7]。HT分为出血性梗死和脑实质血肿[8]，和患者术后功能恶化相关[9,10]。

Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）于2000年 由Barber等[11]学者提出，可用于评估AIS早期缺血改变。ASPECTS评分在静脉溶栓中广泛应用，ASPECTS评分≤7分是静脉溶栓后HT及不良预后的独立危险因素[12-15]，其预测价值较佳[16,17]。ASPECTS评分与6～24 h取栓患者3个月预后和神经功能改善相关[18]。

在既往研究中，ASPECTS评分在机械取栓结局的影响均以3个月改良Rankin评分量表（Modified Rankin Scale，mRS）作为评估标准，缺乏长期随访。本研究首次以患者1年长期预后为研究指标，通过回顾性分析，探究ASPECTS评分和取栓再通后HT及长期预后的相关性和预测作用，指导临床诊疗决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2019年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的前循环AIS取栓再通患者102例。纳入标准：确诊为AIS；行前循环机械取栓术治疗；取栓后血管再通，即脑血流灌注分级≥IIb级；取栓后24 h～1周内行头颅CT检查；此次发病前mRS评分≤1分。排除标准：有血液疾病、恶性肿瘤等高出血风险；取栓前头颅CT平扫提示出血或肿瘤等其他疾病；临床资料不完善；术后1年失访。

本研究已获得上海第九人民医院伦理委员会审批（伦审2018-17-T17），患者或患者家属均签署知情同意书和授权委托书。

1.2 方法

1.2.1 基线和临床资料收集 通过取栓数据库和电子病历系统完成采集，包括：人口学资料：性别、年龄；既往史：高血压史、糖尿病史、既往脑卒中史、房颤史、冠心病史；个人史：吸烟史、饮酒史、抗凝药服用史、抗血小板（platelet，PLT）药服用史。血管危险因素：急诊舒张压、急诊收缩压、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、D-D二聚体（D-dimer，D-D）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）；病因亚型：急性卒中治疗低分子肝素试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型，包括大动脉粥样硬化型、小动脉硬化型、心源性栓塞型、其他原因和不明原因型；手术相关指标：术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、术前ASPECTS评分、取栓次数、术前静脉溶栓治疗、入院至穿刺时间、发病至穿刺时间。

1.2.2 影像学评分资料采集 所有AIS患者均经过脑血管造影术及头颅磁共振证实。于取栓术前及取栓后行头颅CT平扫（西门子双源CT），术前ASPECTS评分由2名神经内科临床工作2年以上的医师盲法评估。取栓再通后24 h～1周行头颅CT判断是否出现HT，并据此分为HT组和NHT组。术后1年预后随访由专业科研护士完成，预后采用mRS评分评估，0～2分纳入预后良好组，3～6分纳入预后不良组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；不服从正态分布的资料采用中位数（Q25,Q75）表示，组间比较采用采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。将单因素分析中P＜0.2的变量带入多元Logistic回归模型进一步分析，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）获取截点值并评估其预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗方法

入组患者行头颅CT平扫排除脑出血后，按照标准流程行机械取栓术，取栓术均为同一主刀医师。采用SOLITAIRE取栓支架取栓，并按照指南推荐给予治疗、护理和康复训练。

2.2 分组及一般资料比较

共纳入患者102例，男61例，女41例；28～93岁。根据是否出现HT，分为HT组58例（56.9%）和NHT组44例（43.1%）；根据随访1年的mRS评分，分为预后不良组56例（54.9%）和预后良好组46例（45.1%）。

各组临床资料的单因素分析可知，HT和NHT组、预后良好和预后不良组的ASPECTS评分差异有统计学意义（P=0.000、0.022）；年龄（P=0.108）、冠心病（P=0.061）、LDL（P=0.078）和术前静脉溶栓（P=0.058）可能对术后HT产生影响；取栓次数（P=0.118）、到院至穿刺时间（P=0.098）和发病至穿刺时间（P=0.023）可能对长期预后产生影响；其他资料差异无统计学差异（P＞0.05）；见表1、表2。

表1 HT组和NHT组临床资料比较[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

表1 HT组和NHT组临床资料比较[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

注：收缩压和舒张压为急诊时测量；NIHSS和ASPECTS为取栓前评分

组别NHT组HT组Z/t/χ2值P值例数44 58男性56.8 62.1－0.287 0.592年龄/岁56(66～79)73(59～83)－1.606 0.108高血压43.2 43.1 0.000 0.994卒中史15.9 15.5 0.003 0.957糖尿病25.0 25.9 0.010 0.921冠心病13.6 31.0 3.520 0.061房颤18.2 27.6 1.340 0.247吸烟31.8 31.0 0.001 0.933组别NHT组HT组Z/t/χ2值P值饮酒11.4 10.3 0.027 0.870用抗凝药9.1 5.2 0.144 0.704用抗PLT药20.5 13.8 0.799 0.371大动脉粥样硬化型40.9 53.4小动脉闭塞型0.0 0.0心源性栓塞型29.5 19.0不明原因型29.5 24.1其他明确病因0.0 3.4 4.539 0.209组别NHT组HT组Z/t/χ2值P值LDL/(mmol/L)3.1±1.0 3.2±0.7 3.158 0.078 HCY/(μmol/L)12.1(8.3～14.9)9.8(7.5～13.3)1.173 0.241 D-D/(mg/L)2.5(1.0～6.0)2.5(1.2～4.7)－0.162 0.871收缩压/mmHg 153(130～170)150(130～166)0.504 0.614舒张压/mmHg 82(70～92)86(75～100)－0.619 0.536组别NHT组HT组Z/t/χ2值P值NIHSS/分13±7 14±7 0.050 0.824 ASPECTS/分9(7～10)7(6～8)4.138 0.000术前静脉溶栓56.8 37.9 3.592 0.058取栓/次1(1～3)2(1～30)－0.199 0.839到院至穿刺/min 157(100～223)165(125～288)－1.177 0.239发病至穿刺/min 326(211～559)340(239～460)－0.199 0.842

表2 预后良好组和预后不良组临床资料比较[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

表2 预后良好组和预后不良组临床资料比较[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

注：收缩压和舒张压为急诊时测量；NIHSS和ASPECTS为取栓前评分

组别预后良好组预后不良组Z/t/χ2值P值例数46 56男性60.9 58.9 0.040 0.842年龄/岁70(60～82)68(57～81)0.956 0.339高血压47.8 39.3 0.751 0.386卒中史10.9 19.6 1.470 0.225糖尿病19.6 30.4 1.549 0.213冠心病21.7 25.0 0.427 0.699房颤26.1 21.4 0.252 0.616吸烟26.1 35.7 1.087 0.297组别预后良好组预后不良组Z/t/χ2值P值饮酒8.7 12.5 0.038 0.768用抗凝药6.5 7.1 0.015 0.902用抗PLT药17.4 16.1 0.032 0.859大动脉粥样硬化型45.7 50.0小动脉闭塞型0.0 0.0心源性栓塞型28.3 19.6不明原因型26.1 26.8其他明确病因0.0 3.6 3.295 0.348组别预后良好组预后不良组Z/t/χ2值P值LDL/(mmol/L)3.0±0.8 3.2±0.9 0.590 0.444 HCY/(μmol/L)10.4(8.0～13.0)10.9(7.5～15.5)－0.045 0.964 D-D/(mg/L)2.3(0.9～5.1)2.6(1.5～5.5)－0.658 0.511收缩压/mmHg 150(131～167)150(130～170)－0.161 0.827舒张压/mmHg 86(76～100)81(70～93)1.074 0.283组别预后良好组预后不良组Z/t/χ2值P值发病至穿刺/min 319(189～393)354(256～563)－2.276 0.023 NIHSS/分13±6 14±7 1.040 0.310 ASPECTS/分8(7～9)7(6～9)2.287 0.022术前静脉溶栓39.1 51.8 1.628 0.202取栓/次1(1～2)2(1～3)－1.563 0.118到院至穿刺/min 155(117～207)198(108～351)－1.653 0.098

2.3 术后发生HT及患者长期预后影响因素分析

将上述影响因素代入多元Logistic回归模型，分析结果显示，取栓前ASPECTS评分是术后发生HT（P=0.001,OR=0.561,95%CI0.393～0.700）的影响因素；取栓前ASPECTS评分（P=0.022,OR=0.719,95%CI0.542～0.953）和发病至穿刺时间（P=0.042,OR=1.003,95%CI0.997～1.005）是患者长期预后的影响因素；见表3、4。

表3 HT影响因素的多元Logistic回归分析

表4 预后不良影响因素的多元Logistic回归分析

ROC曲线分析显示，取栓前ASPECTS评分对HT有一定的预测能力（AUC=0.736,95%CI0.637～0.875,P=0.000）；其截点为8.5（灵敏度81.0%,特异度54.5%,约登指数为0.355）；取栓前ASPECTS评分＜9分时，患者易发生再通后HT。取栓前ASPECTS评定对长期预后不良也有一定提示作用（AUC=0.630,95%CI=0.522～0.734,P=0.025）；其截点为6.5（灵敏度89.1%,特异度39.3%,约登指数为0.284）；取栓前ASPECTS评分＜7分时，患者长期不良预后不良的可能性增加，见图1。

图1 取栓术后发生HT及患者长期预后不良的ROC曲线

3 讨论

本研究首次探究取栓前ASPECTS评分与取栓后1年长期预后的关系，发现取栓前ASPECTS评分为AIS患者取栓再通后HT和长期预后不良的独立影响因素，当取栓前ASPECTS评分＜9分时，患者发生取栓再通后HT的可能性更大，当ASPECTS评分＜7分时，患者长期预后较差。发病至穿刺时间也是长期预后不良的独立危险因素。

头颅CT平扫是我国脑血管病首选检查方法。虽有研究报道，头颅磁共振弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）-ASPECTS评分或头颅CT灌注可较好显示梗死核心和缺血半暗带[18,19]，但我国多数基层医院不具备行此检查的设备及人员。头颅CT平扫可在卒中急性期鉴别出血性卒中[20]，ASPECTS评分依靠其进行评分，可在取栓前对患者术后出血风险和长期预后进行评估，帮助快速制定诊疗方案[21]，减少取栓发病至穿刺时间，改善患者预后。当ASPECTS评分＞8分时，排除禁忌后需尽快行机械取栓；当ASPECTS评分为7分或8分时，术后出血风险增加，但仍可从取栓治疗中获益，建议行取栓治疗，并调整用药方案预防术后HT发生；当ASPECTS评分＜7分时，提示患者缺血损伤较为严重，术后出血风险大，长期预后不佳，此时取栓治疗决策需慎重。

本研究仍存在一定局限性：①本研究为单中心，样本量较小，未来宜进行多中心验证。②本研究为回顾性研究，宜行前瞻性研究进一步验证。③本研究ASPECTS评分由医师评定，目前已有人工智能系统进行包括ASPECTS评分在内的影像学评分软件[22-25]。未来宜借助成熟的人工智能评分软件再次验证。③本研究选取前循环卒中患者，宜对后循环卒中患者进行补充研究。