超急性期强化降压对基底节区脑出血患者的治疗效果

肖成贤，栗永生，张爱迪，董滨

脑出血的致死率和致残率较高[1,2]。高血压是导致脑出血和血肿扩大的最常见原因[3-5]。研究显示患者血压增高与血肿扩大之间呈现明显正相关[6]。在脑出血急性期给予及时降压治疗，有助于降低血肿扩大的发生率，明显改善患者的预后[7]。2014年我国发布的脑出血诊治指南中推荐患者收缩压＞180 mmHg时，可静脉给药控制血压，以收缩压160 mmHg、舒张压90 mmHg为血压控制参考目标值，并认为发病早期的积极降压（即收缩压＜140 mmHg以下）较为安全。但积极降压对患者预后的改善效果，尚存在争议[8]。有学者认为血压降幅过大存在脑供血不足的危险[9]。本研究即观察超急性期强化降压对基底节区脑出血患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2020年11月青岛市立医院西院区神经内科收治的基底节区脑出血患者70例。纳入标准：临床表现及头部CT检查结果确诊为急性基底节区脑出血；入院时距离发病＜4 h；年龄＞18周岁，性别不限；出血量＜30 mL，出血可进入脑室或蛛网膜下腔；入院时存在明显神经功能障碍，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＞5分；患者发病入院后1 h内出现收缩压＞180 mmHg超过2次且2次血压测量时间间隔至少达到2 min；患者家属签署治疗的知情同意书，依据医院给出的方案完成治疗；数据完整。排除标准：脑部创伤导致的血肿；具有积极降压的禁忌症；脑结构异常；入院前30 d内发生缺血性脑卒中；有出血倾向，如长期服用抗血小板药物或血小板计数＜50×109/L；伴有对患者预后产生重大影响的疾病，如癌症晚期或严重肺部感染等。

入组患者随机分为对照组和强化组，各35例。强化组中男21例，女14例；平均年龄（66.28±5.29）岁；体质量指数（body mass index，BMI）平均（25.18±2.92）kg/m2；本次发病后至入院时间（2.40±0.53）h；入院后测量收缩压（177.92±11.28）mmHg，舒张压（117.53±8.61）mmHg；合并糖尿病8例，合并血脂异常12例。对照组中男18例，女17例；平均年龄（64.91±7.15）岁；BMI平均（26.38±2.87）kg/m2；本次发病后至入院时间（2.59±0.42）h；入院后测量收缩压（179.69±12.44）mmHg，舒张压（115.55±9.46）mmHg；合并糖尿病11例，合并血脂异常13例。2组的一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经青岛市立医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组均给予脑出血常规基础治疗：绝对卧床，降低颅内压，吸氧，纠正水电解质紊乱，监测生命体征等。每10分钟测量1次血压，依据血压变化调整治疗方案。①对照组给予普通降压的策略：收缩压＞180 mmHg时，使用硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字H11020289，1 mL∶5 mg）10 mg溶于250 mL生理盐水（山东威高药业有限公司，国药准字H20043630，250 mL∶2.25 g）静脉滴注，依据血压监测结果调整药物滴入速度。血压控制目标为用药后1 h内将收缩压控制在160～180 mmHg，当收缩压＜160 mmHg时停药。②强化组给予强化降压策略：入院后即给予硝酸甘油静脉滴注，用量同对照组。血压控制目标值为用药后1 h内将收缩压控制在130～140 mmHg。药物滴入速度起始为5μg/min；若血压控制效果不明显，每5分钟可提升20μg/min；如果药物滴入速到达到200μg/min仍未达到目标血压值，则联用乌拉地尔（广州万正药业有限公司，国药准字H20010806，5 mL∶25 mg）50 mg加入250 mL生理盐水静脉滴注；收缩压＜130 mmHg时停药。

2组患者达成各自目标血压后维持24 h，之后改口服药物控制血压，收缩压控制标准为略高于发病之前的收缩压。

1.2.2 观察指标 ①血肿变化情况。于治疗前及治疗后24 h行CT检测计算血肿体积[10]及治疗24 h内发生血肿扩大的比例；血肿扩大的判定标准为血肿的绝对体积增加1/3或12.5 mL[11]。②神经功能评估。于治疗前，治疗后24 h及14 d采用GCS评分及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评估患者意识情况和神经功能。③日常生活活动能力评估。于治疗前，治疗后14 d采用Barthel指数（Barthel index，BI）评估患者日常生活活动能力。④死亡。记录2组入院30 d内的死亡情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血肿变化情况比较

治疗前，2组的血肿体积差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后24 h，2组血肿体积都呈上升趋势，但强化组的血肿体积小于对照组（P＜0.05）；强化组治疗24 h内发生血肿扩大患者的比例低于对照组（P＜0.05）；见表1。

表1 2组血肿变化情况比较

2.2 2组神经功能情况比较

治疗前，2组GCS评分、NIHSS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后24 h，2组GCS评分、NIHSS评分差异仍无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后14 d，强化组的GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 2组神经功能变化情况比较（分,±s）

表2 2组神经功能变化情况比较（分,±s）

组别对照组强化组t值P值例数28 31 GCS治疗前11.07±0.90 10.95±0.81 0.391 0.697治疗后24 h 11.32±0.62 11.27±0.53 2.753 0.558治疗后14 d 12.83±1.52 14.05±1.81－2.562 0.013组别对照组强化组t值P值NIHSS治疗前20.78±4.87 19.01±5.01－0.144 0.886治疗后24 h 20.97±3.51 19.38±2.72 2.118 0.325治疗后14 d 12.32±1.97 9.42±1.89 4.117 0.021

2.3 2组日常生活活动能力情况比较

治疗前，2组BI评分差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后14 d，强化组的BI评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组日常生活活动能力比较（分,±s）

表3 2组日常生活活动能力比较（分,±s）

组别对照组强化组t值P值例数28 31 BI治疗前18.32±3.78 19.72±4.03－1.499 0.139治疗后14d 33.35±4.47 39.98±5.11－2.292 0.017

2.4 2组入院30 d内死亡情况比较

入院30 d内，对照组死亡7例（20.00%），强化组死亡率为4例（11.43%），差异无统计学意义（χ2=0.971，P＞0.05）。

3 讨论

研究认为，血肿体积及血肿扩大是脑出血患者致死的危险因素[12-14]。血压与血肿扩大有关。脑出血急性期，收缩压水平增高，血肿扩大的发生率增高；有效的降低血压对于控制血肿扩大具有积极的意义[15-17]。

对于超急性期脑出血患者采用降压的方法已得到普遍认可，但对收缩压控制的幅度尚存在一定争议。在传统上对于收缩压＞180 mmHg的患者，一般要求将血压控制在用药后1 h内160～180 mmHg即可[18]。但是该种方法只针对出血量较小的患者，特别是出血量＜20 mL的患者。有学者在常规降压的基础上提出了强化降压的治疗策略，该种方法强调在入院1 h将收缩压控制到130～140 mmHg，认为该方法有利于降低血肿扩大的发生率，促进神经功能的恢复[19]。但是也有学者持反对意见，认为脑出血后所形成的缺血半暗带相比于正常的脑组织，对血流的需求量更大，强化降压可能会对脑部血供形成干扰，并存在病情恶化的风险[20]。本研究中所选择的是基底节区出血的患者，该区域属于脑出血的高发区域，同时也是神经纤维通行的主要部位[21]。对于该部位出血患者的降压策略差异探讨，对于患者的神经功能恢复判定具有重要的意义。

本研究对不同降压策略的患者数据进行了多个维度的分析。首先对血肿数据的分析显示，在脑出血超急性期内给予强化降压对于降低血肿扩大有利。血压的降低可以使血肿扩张的动力减小，另外可能也同基质金属蛋白酶-9的水平降低有一定的关系。其次对神经损伤评分、昏迷评分及日常生活活动能力评分数据的分析显示，超急性期内强化降压所导致的低灌注，并没有对脑组织产生明显的神经功能损伤，还在一定程度上促进了神经功能的恢复。这可能与缺血半暗带的出现时间点具有一定的关系。以往的研究认为，缺血半暗带的出现大多为发病后24 h，在其形成之前就采用强化降压的方法，可以达成对神经组织最大限度的保护功效[22]。再次，对死亡数据的分析显示，虽然死亡率差异无统计学意义，但强化组的死亡人数低于对照组。本研究中的死亡大多集中在患者入院后的前7天之内，这也说明了脑出血患者早期救治的重要意义。在强化降压策略的使用下，患者中枢神经系统的功能恢复效果更为良好。

综上所述，超急性期内的少量基底节区出血患者，采用强化降压可提升治疗效果，减轻血肿扩大，促进神经功能恢复。但本研究为单中心、小样本研究，且随访时间不长，未进行深入的机制探索。要得到确切结论，尚需多中心、大样本研究。