基于超长住院日患者影响因素的医院优质医疗资源扩容探索

师新宇， 梁泽峰

中央全面深化改革委员会第十八次会议中指出加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。笔者认为优质医疗资源扩容包括开发和挖掘两个层面。开发指建立“培育优质医疗资源”的通道，包括区域医疗中心建设和高层次人才培养等“扩增量”举措。挖掘指建立“普及优质医疗资源”的路径，包括分级诊疗、远程医疗、提升优质医疗资源的运行效率等“改存量”举措。优质医疗资源扩容的举措不同，责任主体不同。对于优质医疗资源的集中地三级公立医院而言，首要问题是提升效率[1]，首要举措是降低平均住院日[2]。当前，不可回避的是超长住院日对医院整体的平均住院日影响严重[3]。以往研究中，超长住院日影响因素分析选择的对照组和研究组样本量差距大，往往研究组的样本量不足对照组样本量的10%，影响了两组的平衡性[1-4]。本研究以出院科室为匹配条件，按照出院科室1∶1匹配确定对照组，研究超长住院日患者的特征及影响因素，探讨超长住院日管理的对策，为优质医疗资源扩容提供思路和方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2020年1月1日—12月31日山西省某三甲综合医院所有出院患者的病历首页资料，开展回顾性研究。

1.2 研究方法

以超过30天住院日的1 881例患者为研究组，应用病例对照匹配，从出院患者中按照出院科室1∶1匹配确定对照组，消除出院科室的干扰，以出院科室为匹配条件，确定未超过30天住院的1 881例患者为对照组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学处理，对超长住院日特征进行统计描述和影响因素分析，计量资料用均数±标准差描述，用方差分析均数比较。计数资料用构成比描述，用卡方检验比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

超长住院日患者男女性别比1.17∶1。超长住院日患者的平均年龄(54.27±17.84)岁。按照职业特征分，体力劳动者828名，占44.02%，其次是无业(包括离退休)793名，占42.16%。按婚姻特征分，已婚1 570名占83.47%，未婚的193名，占10.26%，有婚史单身118名，占6.27%。按患者居住区域分，来自医院所在省(非本市)1 184人，占62.95%；所在市(非本区)411人，占21.85%；所在区县的253人，占13.45%；外省的33名，占1.75%。按医保支付方式分，居民医保占33.33%；城镇职工医保占29.93%；新农合医保占15.20%；其他社会保险占13.56%；全自费患者占5.64%；贫困救助29人，占1.54%；全公费10人，占0.53%；商业医疗保险5人，占0.27%。研究组与对照组一般特征比较见表1。

表1 研究组与对照组一般特征比较

2.2 超长住院日的分布情况

该院超长住院日出院患者1 881例，占出院患者总数的3.04%。累计占用床日82 441天，占全部出院者占用床日的13.03%。超长住院日中位数为39天，其中“30～39天者”991例，占52.7%；“40～49天者”438例，占23.3%；“50～59天者”249例，占13.2%；“60～69天者”89例，占4.7%；“70天以上者”114例，占6.06%。

2.3 超长住院日患者临床特征

超长住院日患者门诊入院1 412名，占75.06%；急诊入院449名，占23.87%。转科697名，占36.90%。伴其他疾病1 835名，占97.56%。手术操作患者1 754名，占93.25%，其中一级手术1 087名，占61.97%；二级手术64名，占3.65%；三级手术226名，占12.88%；四级手术364名，占20.75%。病理检查占25.52%。肿瘤患者1 050名，占55.8%。见表2。

表2 研究组与对照组临床特征比较

2.4 超长住院日患者费用特征

研究组患者平均费用为(92 370.19±79 087.65)元，高于对照组[(22 973.99±28 150.80)元]，差异有统计学意义(P<0.05)。日均费用(2 129.07±1 628.58)元，低于对照组[(2 876.42±3 704.58)元]，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 超长住院日影响因素分析

以是否超长住院为因变量，以医疗付款方式、住院次数、性别、年龄、职业、婚姻、住址、入院途径、是否手术等为自变量，进行Logistic分析。结果显示，女性、脑力劳动者、门诊入院、高级别手术、住院次数、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病患者、妊娠分娩产褥疾病患者是超长住院日的保护因素。全公费、全自费、商业医疗保险、未婚、体力劳动者、省外居住的患者、伴有其他疾病、转科、肿瘤患者是超长住院日的危险因素。见表3。

表3 超长住院日影响因素分析

3 讨论与建议

3.1 超长住院日受多因素影响，其改善需多部门推进

降低住院日为主导的优质医疗资源“内源性”扩容受多因素影响，需要政府多部门联动管控。首先强化职业健康。研究中发现男性、体力劳动者是超长住院日的危险因素。中青年男性作为社会生产的主要劳动力，外出活动、从事高空作业、机器操作等危险性行业的概率高于女性，其遭遇损伤后，所需治疗和康复的时间长。这与吴学智[3]、陆琴等[5]研究结论一致。职场与生活彼此相互影响，农民、工人为主的体力劳动者在健康风险的识别防护弱，患病风险高，经济保障弱，往往“入院即重症”[6]。因此职业健康需要劳动保障和卫生行政部门高度重视。加强职业健康的宣教培训工作，加强工作场所危害因素的评价和高危职业人员的定期体检工作。其次强化健康保障。一是要加强出院患者转运保障机制。目前我国的院外转运主要提供给有生命危险、需要院前急救的患者。对完成治疗转入下一级医院康复治疗的患者缺乏“适宜的转运保障途径”，省外患者在返回常驻地的转运过程中存在安全隐患，导致住院时间延长。卫生行政主管部门可依托下属事业单位开展非急救转运工作，开设热线，配置标准化非急救转运车辆，为出院患者提供更专业的转运服务[7]。二是加强特殊人群的保障体系建设。加快推进养老护理机构建设，为无治疗需求的老年人提供健康保障服务，如对全公费医疗的老年患者，减少其对优质医疗资源的占用，满足其被照料的需求。加强对青少年、儿童的健康保障。儒家文化影响下的中国家庭更加看重代际联系[8]，因此下一代的健康是父母的最大牵挂。当子女健康受到威胁或者出现问题时，中国父母愿意不计代价地抵御健康风险，形成需方主导的优质医疗资源消耗。因此要逐步培育“参与型医疗”文化，使优质医疗资源消耗更适宜。三是加强医疗保险监管。研究发现，商业保险、全公费患者在占用优质医疗资源时，个人负担的成本低，且与下一级医院无差别，其病情稳定后不愿意转到下一级医院治疗，从而客观延长了住院天数[9]。因此医疗保险机构要建立“飞行”和“常态”相结合的监督机制，严查达到出院标准仍继续住院治疗的现象。

3.2 超长住院日直接影响医院优质医疗资源“内源性”扩容

医院在优质医疗资源扩容时要以“效率”为导向，在资源有限的前提下，以速度换空间，以效率换扩容。研究发现，超长住院日患者影响医院的医疗效率。若将样本医院2020年超长住院日患者的住院日控制到10.23天，则平均住院日减少1.02天，按照年出院人数60 000人次计算，节约的床位资源可以为6 000人提供住院医疗服务，相当于增加10%的服务量。因此，要以效率医疗为导向，进一步缩短控制患者住院日。加强入院流程管理，建立患者院前服务中心，为患者提供院前检查、化验等非治疗服务。理顺急诊入院流程，急诊与病房无缝对接，缩短病人在急诊的无效时间。

3.3 超长住院日暴露了医疗质量安全的不足

“安全医疗”是医院的目标，超长住院日对医疗安全提出了更高的目标。研究发现，级别低的手术超长住院日发生风险要高于级别高的手术。可能一方面与住院日长、院内感染风险高有关，另一方面与手术分级管理制度未严格落实有关。因此，要严格落实手术医师资质管理，特别是加强手术医师的管理，严格要求手术学习者在上级医师指导下手术，上级医师对手术质量把关负责。同时，应加强围手术期的管理。术前充分准备，术中规范处理，术后加强护理，尽量避免非计划二次手术。推广腔镜、介入技术，倡导快速康复，提倡以患者为中心结合多种护理干预，在围手术期采用基于循证医学证据下的护理措施，减少患者生理及心理上的应激反应，加快患者术后康复时间[10]。

3.4 超长住院日的控制应以高危因素为切入点把好控制关口

精细化管理是有的放矢地针对关键目标、关键人群、关键结局开展的全面管理。以住院日管理为突破口，建立预警、通报、监督为一体的精细化管理机制[11]。对高危患者进行风险管理，如对全公费、全自费、商业医疗保险者、未婚、体力劳动者、省外居住、伴有其他疾病、转科和肿瘤患者进行风险管理，对此类患者从入院伊始将其列为超长住院日高危患者进行管理。对临界30天的患者进行预警管理：电子病历系统中自动识别超长住院日的临界患者，发出预警。科室将预警患者作为查房重点，及时采取措施[12]。开展超30天住院专项通报反馈制度，月通报月反馈月分析，形成常态化管理机制。临床科室主管部门将超30天管理纳入科室绩效考核，强化监督管理力度。以肿瘤患者管理为突破口，对肿瘤的诊疗流程、环节逐一分析，挖掘住院日下降空间[13]。创新肿瘤服务模式，开展多学科诊疗、日间化疗中心服务，减少肿瘤等慢性病患者对优质医疗资源的占用。以费用控制为突破口，将出院者次均费用纳入绩效考核中。研究发现，超长住院日患者的费用呈现“高总额，低日均”的特点，随着平均住院日的增加，日均住院费用呈逐渐降低的趋势[1]。加强次均费用控制，将临床路径、单病种管理和次均费用控制紧密结合起来，充分发挥DRGs在医院内部绩效考核的应用，实现业财融合精细化管理。