珠三角城镇化地区家庭医生签约服务对全科医疗核心特征功能的影响

杨锦鸿， 周梦萍， 梁翠莹， 李丽娜， 罗卓君， 钟陈雯， 匡莉

推进家庭医生签约服务是我国深化医药卫生体制改革的重要任务，有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标[1]。全球已有多个国家和地区推行家庭医生制度，其在降低医疗费用、合理利用卫生资源、改善全民健康状况上发挥了积极的作用[2]。现有研究多从签约率、患者签约意识或患者满意度对家庭医生签约服务进行评价[3-5]，评价效果也多从慢性病自我管理[6]、依从性[7]或者临床结局[8]等角度展开，少有研究评价签约服务对患者全科医疗核心特征功能感受度的影响。全科医疗特征功能是全科医疗和基础保健体系实现医疗卫生服务体系高绩效的作用机制[9-10]，因此，从该视角进行评价对进一步提高基础保健质量具有重要意义。但现有研究多聚焦于经济较发达的城市或欠发达的农村地区[11-13]，少有涉及国内城镇化地区家庭医生签约服务的数据。珠三角是我国城镇化发展水平相对较高的地区之一，医疗资源集聚水平普遍高于粤东、粤西和粤北地区[14]，但研究表明，珠三角地区居民对家庭医生签约服务的了解和利用度相较于非珠三角地区更差[15]。因此，本研究从患者体验角度评价珠三角城镇化地区家庭医生签约服务对全科医疗核心特征功能的影响，进而评估该地区家庭医生签约服务的实施效果，提出改进和完善城镇化地区家庭医生服务的策略，为进一步提高家庭医生签约服务质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采用二阶抽样方法。第一阶段采取目的抽样，选取珠三角城镇化地区门诊量较大，开诊全科医疗时间较长的社区卫生服务中心(community healthcare center，CHC)8家，其中惠州1家，东莞3家，佛山和中山各2家。第二阶段采取便利抽样法，在全科门诊部候诊区对符合条件的患者进行调查。患者纳入标准为：①18岁及以上会说普通话或粤语的患者；②全科门诊候诊患者；③过去一年时间在同一家CHC有过3次及以上的全科医生就诊经历的患者。排除标准如下：①身体状况不佳且无法完成调查的患者；②无法理解问卷内容的患者。

本次研究选取的四个城镇化地区均在2014年参加家庭医生签约服务制度试点工作，推行家庭医生签约服务制度。患者签约后均能享受上门服务、预约服务，以及健康咨询、建立健康档案等基本家庭医生签约服务内容。

1.2 评估工具

本研究采用ASPC(Assessment Survey of Primary Care)量表作为测量工具，该量表是基于国内社会文化和医疗卫生体系下的全科医疗核心特征功能病人体验量表，量表的总体累计解释方差为62.7%，Cronbach'sα为0.91，亚维度的α均大于0.7，量表具有良好的信效度[16]。量表包括6个维度9个亚维度，即：连续性(医患关系长久稳定、医患关系的信赖两个亚维度)、以病人为中心、首诊/第一线照护、服务可及性、综合性服务(健康生活方式的咨询与指导、临床预防服务的干预与咨询两个亚维度)及协调性服务(包含提供协调性服务的前提、协调性服务两个亚维度)。条目采用Likert 4分量表赋值(1=“从来不是”，2=“有时”，3=“经常”，4=“总是”)，“不知道或不好回答”作为中立选项，赋值为2.5；可及性条目的“不知道或不好回答”选项多代表病人无实际就诊经历，因此以病人可及性其他条目均值赋分；协调性条目由于跳转的缺失值而由病人其他维度均分填补。各维度得分为维度条目得分均值，量表总得分为各维度得分的平均值。

1.3 调查实施及质量控制

调查在2018年12月—2019年3月间进行，调查对象访谈地点为CHC的全科门诊候诊区，经过培训的调查员与患者以面对面、一对一形式进行访谈以确保问卷填写质量，调查前向患者解释调查目的，征得患者口头同意后进行。问卷作答完毕后，调查员现场回收问卷并检查有无错填及漏填选项。

1.4 统计分析

使用Epidata 3.0录入问卷数据、运用SPSS 25.0进行统计分析。由于人口社会学特征、健康状况及服务利用情况会对病人体验的全科医疗核心特征功能有影响[17]，因此，本研究采用协方差分析控制混杂因素后，比较签约与非签约病人在各维度和条目得分的差异情况。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究调查得到有效问卷431份，其中签约家庭医生人数为154人，签约率为35.7%。签约人群更倾向于年龄较大者(36.4%>13.7%)、文化程度较低者(31.8%>20.2%)、全家月均收入较低者(81.2%>68.6%)、职业为离退休及无业者(32.5%>24.2%)、户籍为本地患者者(57.1%>28.9%)及有医保的患者(95.5%>78.0%)；此外，从健康状况和卫生服务利用比较来看，签约患者倾向于患慢性病(55.2%>27.1%)、CHC看病时长5年以上(65.6%>43.7%)、有常看或相熟的医生(66.2%>37.2%)的患者。见表1。

表1 城镇化地区调查对象签约组与非签约组人口社会学特征

2.2 城镇化地区患者全科医疗特征功能得分及签约与非签约组比较

本研究结果，城镇化地区患者全科医疗特征功能得分及利用协方差分析控制混杂因素后，两组人群在全科医疗核心特征功能得分上的差异情况因版面有限，未显示条目分析结果。城镇化地区ASPC量表总体得分为(68.25±11.51)分；其中服务可及性维度的得分最高，其次依次是首诊、以病人为中心的照护、协调性服务、提供协调性服务前提、健康生活方式咨询指导、医患关系长久稳定性、医患关系的信赖感与责任感及临床预防服务的干预建议。

签约组除了“医患关系长久稳定”维度与非签约组差异无统计学意义(63.72 vs 61.93，P>0.05)，其余维度得分及总分(72.18 vs 66.07)签约组与非签约组差异均有统计学意义(P<0.05)，且签约组得分均比非签约组高。这些维度分别是服务可及性(84.92 vs 76.99)、首诊(79.99 vs 74.83)、以病人为中心的照护(76.69 vs 71.59)、协调性服务(71.75 vs 67.08)、提供协调性服务前提(68.91 vs 63.56)、医患关系的信赖感与责任感(61.80 vs 51.58)、健康生活方式咨询指导(66.93 vs 61.03)及临床预防服务的干预建议(60.40 vs 52.31)。签约组和非签约组均以服务可及性、首诊、以病人为中心得分较高，医患关系的信赖感与责任感以及临床预防服务的干预建议得分较低。见表2。

表2 城镇化地区患者全科医疗核心特征功能得分及签约组与非签约组得分比较

图1 签约组与非签约组全科医疗核心特征功能病人体验量表各维度得分差异雷达图

3 讨论

本次调查的研究结果表明，除医患关系的长久稳定外，签约组病人全科医疗特征功能总体得分和各维度得分明均显高于非签约组，说明家庭医生签约服务在珠三角城镇化地区实施多年以来提升了患者对全科医疗核心特征功能的获得感，提高了基层医疗机构的基础保健质量和强度。其中提升较为明显的有服务可及性、医患关系的信赖感与责任感、临床预防服务的干预建议等3个维度，而首诊/第一线照护、协调性服务、以病人为中心的照护等3个维度提升相对较少。

3.1 签约患者的可及性体验显著优于非签约患者

签约患者一般都有家庭医生的联系方式，在晚上、周末或节假日可以通过电话、微信等多种途径联系上家庭医生，从而获得及时的医疗服务；此外签约患者可以提前预约家庭医生，缩短了候诊时间。所以相对于非签约患者，签约患者的可及性体验大大提高。在各维度中，可及性维度得分最高，主要是因为珠三角城镇化地区CHC落实了24小时开放制，较好地提高了外来务工人口的就医便利性，满足其就医需求，这可以从各条目得分较高反映出来。因此，提高签约患者预约家庭医生的意愿和便利性，有利于进一步提升其可及性体验。

3.2 签约患者体验医患关系的信赖感与责任感明显高于非签约患者

患者在选择家庭医生时会倾向于选择他们相对信赖、熟悉的医生，因此签约患者对医生的信赖程度会更高[18]。从条目上看，是因为签约患者在“这位医生/团队主动联系您”“这位医生/团队了解您家庭成员的健康状况”的得分均远高于非签约患者。但在各维度中，医患关系连续性得分偏低，主要是珠三角城镇化地区周围二三级医疗机构较多，CHC的全科医生数量少，专业技能有所不足，遇到稍微严重的疾病容易推脱患者自行到上级医院就诊，导致医患关系的信赖感与责任感的感受度较差。另外，该地区家庭医生签约服务制度实施时间较短，患者和家庭医生尚未建立长期稳定的关系，这与条目“找同一位医生看病的年数”得分仅为58.32分相吻合，医患关系长久稳定性维度得分也较其他维度低。因此，该地区CHC应提高家庭医生的数量和服务质量，增强其专业技术水平、责任心和全面优质服务的意识，从而提升医患关系的信赖感与责任感，提高医患关系的长久稳定性。

3.3 签约患者对服务综合性的感受度明显好于非签约患者

相较于非签约患者，家庭医生给签约患者提供了更多的健康生活方式咨询指导和临床预防服务的干预建议，而这些服务也正是家庭医生需要履行的健康咨询职能[19]。但值得注意的是，临床预防服务咨询指导在各个维度中得分最低，说明目前珠三角城镇化地区家庭医生对临床预防服务的提供尚不足，可能是因为CHC的家庭医生基本上都是由专科医生经过在岗培训后转换而来，他们观念和知识结构的更新与政府和患者的期望值还存在较大差距，大部分家庭医生在提供服务的过程中，还习惯于采取专科医疗服务的理念和模式；此外，城镇化地区由于外来务工流动人口较多，他们对卫生服务利用较低，倾向于被动就医，对预防保健服务的主动需求不高[20]。因此，CHC应加强对家庭医生的全科医疗思维培训，设置咨询台介绍疫苗接种、环境卫生预防等方面知识，加强临床预防服务的咨询与指导；同时对城镇化地区外来流动人口开展各类教育讲座和宣传活动，提高其健康意识，最终提升全科医疗服务的综合性水平。

3.4 签约患者在以病人为中心的照护、首诊、协调性服务三个维度上的体验较非签约患者稍好

以病人为中心的照护、首诊在各维度中得分较高，表明珠三角城镇化地区以病人为中心的服务理念的转变和分级诊疗措施的实施产生成果，该地区家庭医生更关心和理解签约患者，与患者建立了较好的医患关系且提高了患者的服务体验。彼此的契约关系会促使病人有健康咨询、健康体检等健康需求时优先考虑家庭医生；而家庭医生基于与病人建立的持续关系能及时判断其疾病的复杂和严重程度，当疾病的严重性或是机构设备原因导致患者的健康问题在CHC未能得到有效解决时，家庭医生能及时为病人提供转诊等服务[21]。但签约患者在这三方面的体验较非签约患者提升相对较少的原因主要考虑为：目前珠三角城镇化地区家庭医生双向转诊制度未能完全落到实处，患者在信赖感和责任感维度的得分偏低，在可以自由选择医疗机构就诊的前提下，稍微严重的疾病将自行到上级医疗机构就诊。因此，该地区应在提高家庭医生技术和服务水平、提升签约患者的信赖度、提高医患关系的长久稳定性之余，向家庭医生倾斜更多的医疗资源，提高其协调性服务的能力，落实家庭医生预约就诊、双向转诊等便利服务，吸引更多患者在CHC首诊，提升该地区的首诊/第一线照护核心特征功能。

本研究在各维度的分析中，发现各个维度得分的标准差较大，反映各基层医疗机构提供的签约服务差别较大，仍需加强落实签约服务的同质化和标准化。而研究过程中也需注意存在以下不足：第一，本研究只选取了珠三角4个城镇化地区，且每个地区仅选了1～3个CHC进行调研，所以样本代表性和研究的推广受到影响；第二，尽管经过协方差分析后在理论上控制了可能的潜在混杂因素，但这种控制很难证明把所有的混杂因素都消除到最低水平。