健康社会决定因素筛查工具的研究进展

段棣飞， 马登艳， 李玲

研究发现，随着经济发展和医疗进步，影响人口健康水平的主要因素，除了直接导致疾病的生物因素，还有社会经济与政策环境等宏观的社会决定因素[1]。世界卫生组织将健康的社会决定因素(social determinants of health，SDH)定义为系指人们出生、生长、生活、工作和老年环境，包括卫生系统，它们是导致疾病的“原因的原因”，这些条件会对人口健康和生活质量的结果和风险产生广泛影响[2-3]。在临床情境中，卫生保健人员应注重识别患者的社会环境问题(如住房和经济状况)，这将有利于提高患者所接受医疗保健的有效性[4]。尽管目前关于SDH的影响程度存在着不同的观点，但评估和解决SDH，正逐渐成为不同情景下(住院、门诊和社区)的跨专业卫生保健团队公认的优先事项[5]。Allen等[6]的研究报告指出，大部分临床医生没有充分利用机会来改善患者的SDH，他们建议将患者的SDH与病史一起记录下来。而引入SDH筛查工具可更好地为临床医务人员提供患者的SDH信息，并帮助医务人员更好地了解患者不听从临床建议的潜在原因，以及知晓疾病可能如何影响患者的日常生活[7]。此外，科学研究、人口健康和卫生服务的规划等方面都可能受益于利用SDH工具将信息整合到电子数据信息系统中[4]。虽然近年来的研究强调了开发SDH工具的重要性，但在临床实践中依然存在一些问题。例如，由于时间、效益成本及话题“敏感性”等因素，影响了临床环境中SDH筛查工具的使用[8]。同时，对某些特定SDH和不同群体的关注使得一些SDH筛查工具不适合广泛的临床环境。为了更好地利用SDH筛查工具并使之更好地应用于医疗保健服务，卫生保健人员有必要了解SDH筛查与评估的研究进展。因此，本文通过对SDH相关筛查工具进行综述，旨在为SDH筛查工具的本土化发展以及筛查SDH相关的研究提供参考和依据。

1 SDH主要组成要素

美国卫生福利部的健康人民2020计划(Healthy People 2020)制定了一个基于“场所”的概念组织框架[9]，反映了SDH的5个关键领域(决定因素)：①经济稳定性；②教育；③社会和社区背景；④健康和保健；⑤社区及建筑环境。而美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)则推荐了10个SDH有关的关键要素，分别为：人种/民族、教育、经济收入、个人压力、抑郁、运动锻炼、尼古丁使用/暴露、饮酒、社会支持、亲密伴侣暴力、城区环境特征[10]。

2 SDH筛查工具

在卫生保健机构中，使用专门的SDH筛查工具可以让卫生保健提供者评估和监测患者的社会需求和风险因素。在最近几十年的临床实践中针对单一和多个维度的SDH筛选工具越来越多。本文主要介绍几种在卫生保健领域运用、可开源获取评估的多维度筛选工具。见表1。

表1 SDH筛查工具

3 开发SDH筛查工具的常见问题与挑战

3.1 决定筛查工具的组成要素

SDH筛查工具的开发，通常起始于审查现有工具是否满足和符合自己所在机构的筛查需求和特征。但因组织视角、需求和目标的不同，几乎没有一个工具能满足所有机构组织的需求[18]。需根据自身机构关注的项目或选择要包含的特定项目/领域来开发或修订筛查工具。因此，“定制”似乎已经成为SDH筛查工具开发的常态，其中IOM报告推荐的关键要素是被参考纳入的基础。定制的原因大多是希望SDH工具适合组织机构现有的工作流程，同时避免冗余的数据收集。不过即使不能完成筛查所有SDH要素，SDH收集工作也有利于识别患者未被满足的社会需求，从而有望为患者提供更优质的医疗护理服务[19-20]。

3.2 考虑筛查工具的评估负担

由于临床一线人员时间有限、职责角色模糊、缺乏技术支持等原因[21-22]，筛查工作或筛查工具持续使用率不理想。如何采取不同的方法将SDH筛查整合到临床工作流程中，同时将照护团队的评估负担降至最低，并且在不损害患者信任度的情况下快速收集SDH数据[23]，是每个机构项目努力的方向。后期的工具开发也更注重利用IT技术(如平板电脑、智能手机等移动终端)收集SDH数据[24]来解决此类问题。但值得注意的是，基于电子信息系统的筛查工具如何在必要时及时更新，是这类工具开发及整合时需要考虑的。

3.3 注意工具内容的敏感性

因SDH筛查条目可能涉及患者个人隐私，例如经济收入、亲密伴侣暴力与药物/成瘾物质使用等敏感主题，因此建立条目内容时，患者是否意愿回答是需要考虑的，即使之前的研究表明患者在回答此类问题的拒绝率较低[25-26]。卫生保健人员要在建立信任的基础上，向患者传递SDH筛查信息的重要性和必要性，以避免患者觉得他们在提供不必要的信息。除考虑患者感受外，条目内容是否会让卫生保健人员在提起敏感话题时感到不便，也是需要考虑的，因为之前的研究表明可能会出现这类情况[8]。

4 思考与展望

关于筛查SDH潜在后果的争议，在很大程度上还取决于如何进行筛查，临床工作人员的培训和准备程度如何，以及转诊资源是否得到充分规划[27]，而如何评价最终实施的效果目前还未达成较广泛的共识。不过，使用科学适宜的SDH筛查工具，可以促进筛查信息收集的标准化，并提供相应的数据，用于分析及检验SDH如何影响人口健康以及基于临床的干预措施如何减轻这些影响。一线医护人员有必要了解并运用SDH筛查工具，尤其对于边缘化人口，以协助识别患者的社会风险范畴，以及患者可能的现有优势和资源，进而可确定影响患者个人和此类人群的社会因素[28]，从而产生更深入的跨专业团队合作(如社区服务)。但鉴于目前筛查SDH工具的研究现状，即使没有足够的证据推荐使用特定的筛查工具对所有患者进行筛查和管理，医务人员仍有必要了解如何询问患者的SDH，以及当社会风险与临床表现相关时，如何实施合适的照护和处置(如社区转诊等)[29]。

此外，虽然如今国外存在不少SDH筛查工具，但尚未见我国的研究报道。而无论是宏观的经济与卫生政策，还是微观的医疗机构与家庭文化因素，国内外情境都有着巨大差异。因此，选取一种现有工具进行本土跨文化调试和适宜的方法学验证[30]，或针对我国的国情，直接开发一种工具等，都是亟需解决的问题。除此之外，克服这些障碍只是初始阶段，工具开发后如何与电子信息技术整合，以及后续中如何以最佳的方式将SDH信息有效利用到患者医疗照护中[31]，也同样值得思考与探究。

总之，仅仅因为可能没有足够的证据推荐普遍的SDH筛查，并不意味着SDH筛查不重要或应该被排除在临床实践之外。相反，提高对SDH的认识并加入询问是良好临床实践的一部分，可以在更广泛的卫生保健领域进行更有效的患者治疗与管理。