腹腔镜下三角吻合联合经自然腔道取标本用于近端胃癌根治术的效果分析

黄洋， 周连帮， 邹媛远， 熊奇如， 刘志宁

胃癌是临床上十分常见的消化道肿瘤，随着胃镜检查技术的不断进步，早期胃癌的检出率明显提高，可行手术治疗的早期胃癌患者比例增加，大大提高了胃癌的5年生存率。近端胃癌主要位于胃上部1/3，胃底贲门部位的胃酸浓度低，黏膜受到的胃酸刺激较小，患者早期症状不明显，容易出现误诊和漏诊。消化道重建是胃手术中的关键步骤，重建手术做不好易发生并发症，严重影响患者的生活质量。寻找安全有效的消化道重建方式对于减少吻合口狭窄等并发症、促进患者快速康复以及提升根治效果具有重要意义[1-2]。食管空肠腹腔镜下三角吻合法是胃癌根治术后消化道重建的常用方式，其操作简便安全，在胃癌消化道重建手术中得到广泛认可[3]。经自然腔道取标本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)术为经自然腔道内镜手术与腹腔镜技术结合的一种术式，常用于结直肠手术中[4-5]。近年来研究显示其在胃癌手术治疗中亦取得了良好的效果[6]。本研究选取62例近端胃癌患者，通过比较近端胃部分切除腹腔镜下三角吻合消化道重建联合NOSES与食管残胃吻合术联合经腹部切口取标本的治疗效果，以期探讨全腹腔镜下三角吻合消化道重建联合NOSES的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽医科大学第二附属医院2019年10月至2020年10月收治的62例近端胃癌患者。纳入标准：①符合胃癌的诊断标准及近端胃癌根治术的适应证[7-8]；②肿瘤位于胃上1/3部分；③首次确诊，术前及术中未发现肿瘤转移；④临床资料完整。排除标准：①有胃部手术史；②术前行放化疗或其他治疗；③重要脏器功能异常；④非原发性胃癌及合并其他部位恶性肿瘤。按照治疗方法的不同将62例患者分为研究组与对照组，各31例。两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分、肿瘤直径、美国麻醉医师协会(ASA)分级及病理分期比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准通过。

表1 对照组和研究组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 研究组 患者于气管插管全身麻醉后取仰卧分腿位，采用“弧形五孔法”于脐下穿刺建立CO2气腹，保持压力为15 mmHg，置入12 mm Trocar作为观察孔，并于左侧腋前肋缘下2 cm做切口，作为离断胃体及进行淋巴结清扫的主操作孔，于右锁骨中线平脐上2 cm做切口，作为离断胃和食管及消化道重建的主操作孔，于右侧腋前肋缘下2 cm及左锁骨中线平脐上2 cm做切口，作为辅助操作孔。通过直线型吻合器离断胃体及食管，充分切除肿瘤后，沿胃大弯至胃小弯离断胃组织，于食管残缘、残胃大弯外侧缘各做长约1 cm的切口，将胃后壁与食管吻合。直视下将胃管插入十二指肠，插管深度55～65 cm。检查吻合口无出血后，于共同开口前、中、后3处各引针，牵拉对齐并闭合切口。女性患者采用体外电刀或超声刀横行切开阴道3 cm至阴道壁全程，并向左右两侧延伸，于腹腔镜下用卵圆钳夹将标本及标本袋经阴道拖出，体外倒刺线缝合阴道切口；男性患者充分扩肛，用超声刀纵行全层切开直肠上段前壁约6 cm，经肛门缓慢拖出标本，碘伏纱布消毒直肠切口，倒刺线全层缝合切口。

1.2.2 对照组 患者于气管插管全身麻醉后取仰卧分腿位，采用食管残胃吻合术，于贲门上2～3 cm处切断食管，于肿瘤下5 cm处离断胃体(胃游离及切除方法与研究组相同)，并以管状吻合器行食管-胃端侧吻合。切除的残胃及相应系膜组织标本装入标本袋，扩大脐部切口，或在上腹部正中做4～5 cm切口，将标本取出。2组患者均于术后行组织病理检查。

1.3 研究指标

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 研究组的手术时间、吻合时间、淋巴结清扫数大于对照组，术中出血量及术后首次排气时间、进流质饮食时间、下床时间小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照组和研究组围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后炎症反应及免疫功能指标比较 两组患者手术前后炎症反应指标WBC、CRP及免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 对照组和研究组手术前后炎症反应及免疫功能指标比较

2.3 两组术后并发症及随访情况比较 两组患者术后烧心、吻合口狭窄、吻合口出血、反流性胃炎、反酸、倾倒综合征及上腹部不适等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表4)。随访6个月，无肿瘤复发、转移及死亡患者。

表4 对照组和研究组术后并发症发生率比较[n=31，例(%)]

3 讨论

外科手术是胃癌的主要治疗手段，无论是根治性手术还是姑息手术，减少手术创伤、促进患者术后康复及提升手术效果为外科手术治疗的共同目标，目前腹腔镜手术在胃癌治疗中得到广泛应用。近端胃癌病灶周围的淋巴回流及血供丰富，与周围组织器官结构紧密，手术操作时应尽量减少误伤组织器官及术中出血[9]。

完全腹腔镜下胃切除术通过直线切割吻合器对腹腔内残胃及十二指肠进行吻合，吻合口呈三角形，因此也被称为三角吻合技术[8-9]。本研究结果显示研究组的手术时间、吻合时间、淋巴结清扫数大于对照组，术中出血量和术后首次排气时间、进流质饮食时间及下床时间小于对照组，差异有统计学意义。提示腹腔镜下三角吻合用于近端胃癌手术可提升淋巴结清扫效果，防止遗漏，患者术后恢复更快，根治效果更佳。原因是三角吻合较管型吻合器明显宽大的吻合口有助于患者术后更早进食，加快患者的术后恢复速度[10]。近端胃癌根治术中，消化道重建方式决定了手术的成功率及患者术后恢复时间，全腹腔镜下三角吻合可更好地利用腹腔镜的放大作用清扫淋巴结，相比于食管残胃吻合术三角吻合的吻合口较大，更好地避免了吻合口狭窄，从而能减轻创伤及疼痛[11-12]。通过全腔镜下操作可减少腔镜器械与普通手术器械的转换，从而缩短吻合时间。

与腹部辅助切口取标本术相比，NOSES采用经阴道或经肛拖出式的标本取出术，不仅可实现术后腹部无手术瘢痕，减轻患者的身体和心理创伤，还为患者早期下床活动提供了便利条件，有助于减少长期卧床带来的不利影响。有研究指出，NOSES手术可减少患者切口种植、切口疼痛、切口疝及切口感染等问题[13]，且NOSES用于全腹腔镜下胃癌手术可进一步减少创伤，减轻术后疼痛，且手术时间无明显延长[14]。

本研究结果显示，两组患者手术前后的炎症反应指标WBC、CRP及免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较,差异无统计学意义。两组患者术后烧心、吻合口狭窄、吻合口出血、反流性胃炎、反酸、倾倒综合征及上腹部不适等发生率差异无统计学意义，随访6个月，均无肿瘤复发、转移及死亡患者出现。证实了全腹腔镜下三角吻合联合NOSES治疗近端胃癌的可行性及安全性。然而，全腹腔镜下三角吻合及NOSES均有严格的适应证：腹腔镜下三角吻合对于手术操作者的技术要求较高，主要适用于无转移扩散的早期胃癌患者；三角吻合术区出现炎症及水肿易导致短时间的梗阻症状，并导致倾倒综合征及胆汁反流的出现[15]，这也可能是本研究中研究组出现1例倾倒综合征的主要原因。NOSES手术适用于肿瘤未侵入浆膜层的早期胃癌，且病灶直径不易过大，经阴道取标本的最大直径不宜超过5 cm，经肛取标本的最大直径不宜超过4 cm[16]。本研究术后随访时间较短，其长期效果仍待进一步研究。

综上所述，与食管残胃吻合术联合经腹部切口取标本相比，近端胃部分切除全腹腔镜下三角吻合联合NOSES治疗近端胃癌的效果更优，术后恢复更快，并发症发生率更低。但是，为了确保手术顺利进行，准确并彻底清除病灶组织，必须严格掌握手术适应证，以最大限度地减轻患者痛苦，促进患者康复，改善患者生活质量。